半数COVID-19死亡患者有凝血障碍！我们面对的只有病毒吗？
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来源：轻盈医学
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首个在COVID‑19患者中使用肝素的临床试验，为新冠期间的抗凝治疗带来新希望！
近日，不少网友晒出新型冠状病毒感染（COVID‑19）阳性的抗原照片，声称已经遭遇了“二阳”。虽然距离去年疫情高峰已长达五个月，但COVID‑19并发症和患者的病死率至今仍令人心有余悸。截至今年一月，全球已有超过6.65亿COVID-19病例，累积死亡人数约680万
[1]
。
值得注意的是，COVID-19带来的过度炎症反应可导致微血管和内皮功能障碍等，并继发凝血功能紊乱和血栓形成，这一情况在重型和危重型患者中尤其显著。静脉血栓栓塞症（VTE）作为导致COVID-19住院患者死亡或预后不佳的重要原因之一，COVID-19患者的抗凝治疗值得临床重点关注。
2020年一项纳入191例COVID-19患者的研究证实，50%的死亡患者有凝血障碍，而存活者中凝血障碍发生率仅为7%
[2]
，并且死亡事件的发生与D-二聚体水平大于1000μg/L有关。另有荟萃分析显示，COVID-19住院患者中VTE患病率为19.0％-59.8％，深静脉血栓（DVT）患病率约为18.1％-69.2％，肺血栓栓塞（PTE）约为13.5％-27.8％
[3]
。种种证据表明，COVID-19里不乏血栓的“危机”。
这并非危言耸听，COVID-19确实可通过多种机制引发血栓并发症：比如，感染病毒后机体免疫应答失调，促炎细胞因子导致单核细胞高度表达组织因子并诱发凝血系统激活，抗凝及纤溶系统活性下降，使患者处于血压高凝状态；再如，新冠病毒能够刺激内皮细胞持续释放血管性血友病因子，募集并活化中性粒细胞，释放中性粒细胞胞外诱捕网，进而促进血栓形成；COVID-19患者还可能会出现腹泻、发热、脱水等症状，进一步导致血液浓缩等等……
总而言之，任何可引起血液高凝状态、静脉血流淤滞和血管内皮损伤的临床情况均为VTE的危险因素，而COVID-19住院患者的凝血紊乱则同时涉及血栓形成的三要素。血栓栓子可累及多个组织器官，还会造成致残、致死等严重临床后果。
（A、B、C、D分别为肺栓塞、弥漫性肺泡损伤伴透明膜、肺栓塞、深静脉血栓病例图）
但我们也并非束手无策，早前已有《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》
[4]
、《新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案（试行第四版）》
[5]
等多部国内外权威指南将COVID-19患者分为轻、中、重和危重型（其中重型和危重型界定为重症病例），根据不同严重程度分别作出VTE和出血风险评估，并针对COVID-19住院患者给出了多项综合性干预和抗凝管理的实用建议。
实施个体化风险评估，重视COVID-19住院患者的药物抗凝
今年一月，在中国医学科学院北京协和医学院王辰院士的牵头下，更有多学科专家工作组共同制订并发布了《新型冠状病毒感染住院患者血栓预防和抗凝管理指南》（以下简称《指南》），针对COVID-19引起的血栓风险和预防策略等进行了阐述。
COVID-19患者抗凝治疗的重要性不容忽视，而个体化评估患者的VTE和出血风险是进行干预的前提。《指南》推荐所有COVID-19住院患者进行VTE和出血风险评估，并动态平衡两种风险以指导临床决策。动态评估的时间节点建议为入院后24h以内、病情变化时及出院前24小时。
在治疗方面，轻、中型COVID-19患者通常无需住院治疗，但一部分轻、中型COVID-19患者可能出现因基础疾病加重或接受手术治疗而住院，这部分患者住院后其VTE风险会增加，应按照常规住院患者的VTE预防策略实施抗凝管理。
对于重型COVID-19住院患者，如无抗凝禁忌证则应进行药物预防。
《指南》推荐，如果重型COVID-19住院患者出血低风险较低，推荐初始使用预防剂量的低分子量肝素（LMWH）/普通肝素（UFH）抗凝；如果明确出血高风险，建议机械预防，在出血风险降低后，及时进行药物预防或联合机械预防。
对于危重型COVID-19患者，如果无抗凝禁忌证，推荐采用预防剂量LMWH/UFH，直至患者降为VTE低风险；如果出血高风险，建议进行机械预防，在出血风险降低后及时进行药物预防联合机械预防。
对于某些门、急诊患者，或居家观察和治疗的患者，也需要给予关注，建议加强健康宣教和科普宣传，必要时，可利用自评量表进行自我风险评估，并强化患者的生活方式干预和预防观念。
《指南》推荐，若明确VTE高风险、出血低风险，则应用预防剂量LMWH/UFH或磺达肝癸钠治疗。而最新临床证据表明，依诺肝素或是COVID-19住院患者抗凝治疗的有效方案。
第二十届SIMIT会议上公布的II期单臂干预性前瞻性研究INHIXACOVID19
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证实了该药物在新冠患者中的抗凝疗效。该项试验共招募超过300例新冠肺炎中重度患者，并将患者体重根据45至60kg、61至100kg或体重>100kg分别给予每日一次60mg、80mg和100mg的依诺肝素皮下注射，持续14天，并根据抗Xa因子活性监测调整剂量，入组观察性队列的患者接受每日一次40mg的标准血栓预防剂量的依诺肝素皮下注射。
研究初步数据显示，新冠肺炎患者及时使用高于预防剂量或者中等剂量的依诺肝素治疗，可将住院时间缩短20%及以上，缓解超过65%病例的症状。作为意大利药品监管局（AIFA）于2020年批准的首个在新冠患者中使用肝素的临床试验，该项试验为COVID-19住院患者的抗凝治疗提供了新的思路。
由于COVID-19可引起血液高凝状态、静脉血流淤滞和血管内皮损伤等，COVID-19住院患者存在较大的血栓栓塞风险。静脉血栓栓塞症（VTE）作为导致COVID-19住院患者死亡或预后不佳的重要原因之一，COVID-19患者的抗凝治疗值得临床重点关注。所有COVID-19住院患者进行VTE、出血风险评估并动态平衡两种风险，遵循指南以指导临床决策。
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