九、一氧化碳(CO)中毒迟发脑病CO中毒迟发脑病(delayed neuropsyehoneural sequela

followed carbon monoxide poisoning，DNS)指ACOP患者神志清醒后，经过一段看似正常的假愈期后发生以痴呆、精神症状和锥体外系异常为主的神经系统疾病。

1．流行病学：(1)发病率：国外报道本病近10年发病率20％一60％；国内报道本病发病率约为0．2％一47．3％，重度ACOP患者可达10％一40％。(2)发病年龄：>40岁为常见发病年龄，但<40岁者亦不鲜见。国内报告最小发病年龄 0岁。4“；国外报告，发生迟发脑病的患者中90％以上的患者年龄50～79岁。(3)好发因素：1992年一项针对223例ACOP住院患者的流行病学分析建立的Logistic回归方程，提示了发生DNS的6大危险因素，即年龄、脑力劳动、高血压病史、昏迷时间、精神刺激、头昏乏力持续时间，其中最大的危险因素是昏迷时间4 h以上和发病年龄40岁以上，并认为当概率等于0。85时发生DNS的可能性最大”“。

2．建立迟发脑病动物模型并进行相关研究：1997年Piantadosi等H引报告制备了ACOP动物模型并用此动物模型研究了大鼠ACOP后凋亡和迟发神经元损伤。2006年赵天智等∞引报告采用急性静态CO吸入的方法制备大鼠DNS动物模型，并采用Morris水迷宫评价中毒后大鼠认知记忆能力 的改变。病理结果示皮层海马神经元坏死，在变性坏死的神经元周围胶质细胞浸润。付守芝等’51。报告用腹腔注射的方 法建立了DNS大鼠动物模型。尽管迟发脑病动物模型尚不完备，但利用此模型进行了有关迟发脑病机制的研究。2001年葛环等∞21进行的动物实验显示，ACOP后大鼠血小板活性增高，脑组织细胞粘附分子表达增加．导致脑微小动脉血栓形成趋势并引起白细胞浸润造成脑组织损伤是DNS的重要发病因素之一。关里等p引用腹腔注射法制作ACOP大鼠动物模型，并用微透析技术观察大鼠ACOP后纹状体多巴胺(DA)及其代谢产物的变化，结果显示，DA在神经元缺血性坏死中有重要作用。DNS的发病过程有一个明显的假愈期，其病理改变为大脑半球广泛脱髓鞘，与播散性脑脊髓炎和多发性硬化病理改变十分相似。很有可能是脑损伤后CNS免疫反应中免疫细胞的激活过程所致。Thom等Ⅲ1在实验大鼠脑内检测到巨噬细胞和CD。T淋巴细胞浸润，并认为免疫炎症损伤可能参与了DNS的发病过程。

7．鉴别诊断：(1)急性一氧化碳中毒性脑病：可表现为去皮质状态、智力障碍、震颤麻痹等，但无假愈期，为急性期延续。(2)多梗死性痴呆：可表现为痴呆和神经系统功能障碍，颅脑CT可有白质密度低和多灶性脑梗死，无ACOP史和假愈期表现。(3)皮层下动脉硬化性脑病：中老年发病，主要累及双侧侧脑室周围、半卵圆中心等皮层下脑深部白质， 以进行胜记忆碍、轻度精神错乱、性格改变等精神症状作为首发症状或唯一症状，无肌张力增高。(4)帕金森综合征：可有肌张力增高、震颤和痴呆表现，但缺乏ACOP史及假愈期。起病及进展缓慢，多有搓药丸样震颤。(5)继发性白质脑病：系多种病因引起半球白质神经纤维脱髓鞘改变，颅脑CT可显示双侧半球白质密度减低，临床以双侧锥体束损 害为主的症状和体征，症状、体征较迟发脑病轻，无ACOP史，起病及进展缓慢。

8．治疗：(1)对症支持治疗：DNS患者发病早期就出现认知功能障碍，特别容易走失，应向家属交代可能发生的病情变化，避免意外。随着病情进展患者大小便失禁，肌张力 高，行动困难，此时家属和医护人员对其护理要特别重视。重症卧床患者应给予对症支持治疗，半卧位姿势，翻身拍背，避免食道胃内容物反流而引起吸人性肺炎和反复感染；肢体 摆放恰当，避免肢体痉挛挛缩和足下垂；进食困难者给予鼻 饲饮食，计算出入量和热量。在康复医师指导下进行肢体被动性功能锻炼。(2)高压氧(HBO)治疗：目前国内广泛采用 HBO治疗。多项临床研究显示，HBO在改善临床症状体征、提高治愈率和好转率方面有效，但严谨设计的双盲RCT研 究尚未见报告。已有的随机对照研究大多显示HBO综合治 疗后迟发脑病的好转率达到70％～90％，尚未见HBO治疗对迟发脑病不良影响的报告。经治疗大多数患者(80％)可以治愈或自理生活，死亡率较低，约1％左右患者留有不同程度的痴呆或肢体功能障碍，死亡病例多因护理不善及营养不良继发感染所致。国外对HBO治疗ACOP的疗效和机制未被广泛认可。对于迟发脑病相关治疗的研究报告很少，仅 有个案报告H“。2009—2010年北京朝阳医院进行短疗程多次HBO综合治疗DNS尝试，主要做法是HBO治疗15次，休息10—15 d，其初衷是缩短患者平均住院时间，同时在患者休息时间内可以在具备康复治疗条件的医院接受康复训练和治疗，结果治疗好转率为100％。但由于缺乏同期对照治 疗，此治疗模式尚需进一步究。推荐意见：HBO应作为一种治疗手段应用于迟发脑病治疗，但应严格掌握适应证和禁忌证。目前缺乏RCT研究，需进一步观察研究。间断治疗方法值得探讨(D级)。(3)药物：①多奈哌奇(donepezihydrochloride)、益智药、齐拉西酮(ziprasidone)、新型非经典抗精神病药，溴麦角隐亭(bromocriptine)。这些药的应用都有报告，但无RCT研究。②吡拉西坦、茴拉西坦、

奥拉西坦(oxiracetam)。作用于中枢神经系统网状结构的拟 胆碱能益智药，国内应用于迟发脑病的治疗，能透过血脑屏障，选择性应用于皮层和海马，激活、保护或促进神经细胞的功能恢复，目前未见有影响的RCT研究，未见不良反应报告。推荐意见：多奈哌齐和吡咯烷酮类药物保护或促进神经细胞的功能恢复，已应用于治疗ACOP多年，目前仅有小样本临床研究报告表明治疗迟发脑病有效，此外有报告其对器 质性脑病综合症有效，未见不良反应报告，可以应用于迟发脑病(D级)。③糖皮质激素：国外文献未见报告，国内有少量设计尚不完善的随机对照研究”“，与此相关的临床研究设计不够严谨，样本量偏少，有些是个案报告，尚不能做出科学性结论。推荐意见：DNS使用糖皮质激素能否明显改善患者预后、缩短疗程，目前尚缺乏询证医学证据，此外迟发脑病长期卧床患者容易加重感染，老年患者糖耐量减低或患有糖尿病，不推荐常规使用(D级)。④巴氯芬(力奥来素)。脊髓部位的肌肉松弛剂，抑制单突触和多突触兴奋传递，刺激7一氨基丁酸(GABA)芦受体而抑制兴奋性氨基酸(谷氨酸和天门冬氨酸)的释放，从而降低兴奋性，抑制神经细胞冲动的发放，有效解除肌肉痉挛。目前主要用于脑卒中后偏瘫、脊髓损伤后截瘫和多发性硬化等疾病引起的中枢性痉挛性瘫痪等的临床治疗旧j。目前巴氯芬也较多应用于ACOP患者，部分患者症状、体征有所改善，尚未见临床报告。迟发脑病患者肌张力显著增高，易造成关节僵直，日后活动困难。 对于肌张力增高的患者可以考虑应用巴氯芬，剂量以缓解肌 张力增高为主。原发病好转，肌张力改善后，应及时减量和停药，无效也应及时停药。推荐意见：ACOP患者肌肉张力明显增高时可以考虑使用，原发病好转肌张力改善患者，应及时减量和停药(D级)。⑤氟哌啶醇(dystonia)。治疗肌张力异常综合症用药，为一种抗精神病药。有文献报告‘5“，小剂量使用可以改善肌张力异常综合征患者多动和扭转痉挛症状。小剂量开始，1／4片(0．5 mg)起步，一般0．5 mg就可见效，无效可以加量，每次递增1／4片(D级)。

十、预后，迟发脑病病程长、迁延难愈，目前报告经HBO综合治疗 可使大多数患者恢复到生活自理或更好的水平，年龄稍轻者尚可恢复工作能力。’病情改善特点：语言增多，行为能力改善，有主动行为能力；恢复一定认知能力；随着病情好转，肌张力增高等锥体外异常表现逐渐趋于正常；大小便也能控制。病情一旦开始转 好，其改变每天都可看到，其病情恢复终点因人而异。此病治愈后不会复发。

致谢：本指南撰写过程中，中华医学会高压氧医学分会和北京医学会高压氧医学分会全体委员多次参与讨论和修改，付出很多劳动与心血，在此一并致谢