脑出血属临床常见病、多发病，是指多种原因导致 脑血管破裂而引起的脑实质出血，包括自发性脑出血 （高血压脑出血、动脉瘤破裂、动静脉畸形等）和创伤 性脑出血 （硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿）。脑 水肿是脑出血后必然出现的病理生理过程，非独立疾 病，其临床表现多变，是导致颅内压增高、脑疝、脑循 环障碍、脑细胞坏死等脑出血后 "二次脑损伤" 的最 重要原因［１－２］。近年来，随着对脑水肿发生机制的基础研究及临床 研究不断深入，临床上出现了众多治疗脑水肿的新药及 新用的旧药，但由于脑水肿的确切发生机制尚不完全明 确，因此相关药物用法、用量、疗程及不良反应等仍需 进一步观察、实践。为促进脑出血后脑水肿的规范管理、提高脑出血后 脑水肿救治效果，陕西省保健协会神经外科专业委员会 特组织国内神经外科专家结合临床经验、现有研究成 果、最新文献报道等撰写了 《脑出血后脑水肿管理专家 共识》，供临床参考。

１.脑出血后脑水肿的发生机制

脑水肿是由多种物理损伤、生化改变等因素共同作

用而导致的脑组织继发性病理生理过程，患者主要表现 为脑组织内水分增多、脑体积增大，可导致颅内压增 高、脑中线移位等，严重时可导致脑疝甚至死亡。根据 脑水肿发生机制及分布特点，国际上将其分为血管源性 脑水肿、细胞毒性脑水肿、间质性脑水肿和渗透压性脑 水肿 ４种类型，若 ２种及以上脑水肿同时存在则称之为 混合性脑水肿。脑出血后脑水肿多为血管源性脑水肿、 间质性脑水肿及混合性脑水肿。由于脑水肿的发生发展 常会影响脑出血患者病情及预后，因此了解脑出血后脑 水肿发生机制并进行及时、有效的防治有利于更好地改 善脑出血患者预后，为挽救脑出血患者生命提供保证。目前，比较公认的脑水肿发生机制中的关键因素主要包 括以下 ７个方面。

１.１炎性细胞

１.１.１白细胞　研究表明，脑出血后局部脑组织会出 现明显的炎性反应，表现为以白细胞为主的炎性细胞浸 润、炎性因子聚集、渗出增多等，且白细胞浸润与神经 元凋亡相关［３］。

１.１.２ 小胶质细胞 小胶质细胞是一类能加速／加剧脑 组织局部炎性反应的细胞，但既往并没有被充分重视； 小胶质细胞的细胞毒性作用主要分为两个方面： （１） 分泌并释放一系列炎性细胞因子和神经毒性物质； （２） 通过脑内吞噬细胞作用而直接吞噬坏死或 "尚属正常" 的神经元［４］。

１.２炎性因子

1.2 .1 基质金属蛋白酶 （MMPs） MMPs主要参与细 胞外基质代谢，目前已分离鉴别出 26个 MMPs家族成 员，其中基质金属蛋白酶 9（MMP9）主要在中枢神经 系统发挥作用。脑出血后ＭＭＰ９被激活并过度表达，进 而导致脑血管细胞外基质成分降解、血管结构完整性遭 破坏及血 －脑脊液屏障通透性增加，最终导致脑水肿形 成［５－６］。此外，ＭＭＰ９还可导致不同程度神经元损伤及 坏死，进而加重脑出血患者脑水肿或造成再出血［７－８］。

1.2.2 细胞间黏附分子 1（ICAM1） ICAM1为白细 胞与内皮细胞间的跨膜蛋白，其主要作用为介导细胞间 黏附反应。研究发现，脑出血部位及其周围血管内皮细 胞和神经元ＩＣＡＭ１表达明显上调；ＩＣＡＭ１与 ＣＤ１８结合 后可趋化中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞等炎性细胞 向出血脑组织血管内皮迁移、黏附，进而产生大量蛋白 水解酶并增加血 －脑脊液屏障通透性，最终导致继发性 脑水肿［９］。

1.2.3 肿瘤坏死因子 α（TNFα） TNFα不仅可通过 激活脑血管内皮细胞及破坏脑血管内皮细胞间紧密连接 而增加血 -脑脊液屏障通透性，还可通过调控ICAM1

而使ICAM1表达上调，进而导致继发性脑水肿[10]。

１.２.４　白介素 １（ＩＬ１）　ＩＬ１可通过激活血管内皮细 胞及白细胞、增强炎性反应、促进细胞表面黏附分子表 达上调、减慢白细胞迁移并增强其黏附、诱导血管内皮 细胞产生一氧化氮 （ＮＯ）而改变血 －脑脊液屏障通透 性等，最终导致继发性脑水肿［１１］。

１.３　凝血酶　血管损伤后机体快速产生凝血酶本是正 常生理保护性机制，但脑出血患者由于产生过量凝血酶 而产生逆反作用，不仅未发挥出神经元保护作用，反而 具有较强的神经毒性，可直接诱导星形胶质细胞、小胶 质细胞凋亡，促进脑出血后早期血肿周围组织水肿的发 生发展。此外，凝血酶还能通过与脑出血患者脑中大量 凝血酶结合位点结合而造成血 －脑脊液屏障遭破坏甚至 崩解，进而导致脑水肿［１２］。

１.４　红细胞、血红蛋白和铁离子　脑出血后形成的血 肿中充满红细胞，而红细胞破裂后会释放大量血红蛋白 （Ｈｂ），Ｈｂ在血红素氧合酶 １作用下可降解为珠蛋白、 铁离子、血红素等。大量珠蛋白具有较强的细胞毒性作 用，可导致脑血管通透性增加并引发脑水肿，其作用机 制主要包括以下 ３个方面：（１）激活脑组织 Ｒｈｏ激酶并 使毛细血管壁上肌球蛋白轻链磷酸化； （２）改变脑微 血管内皮细胞间紧密连接蛋白的表达和分布，进而破坏 血 －脑脊液屏障血管结构；（３）上调神经元ＭＭＰ９的表 达［１３］。实验研究表明，铁离子大量沉积可产生大量自 由基并通过氧化应激反应而加重脑水肿［１４］。

1.5 水通道蛋白 4（AQP4） 作为一种跨膜蛋白，

AQP4能通过调控细胞膜的通透性而维持细胞内外水液 平衡。ＡＱＰ４在脑组织中分布最广，在星形胶质细胞呈 高表达，但由于其与脑水肿的形成及消除均有关，且准 确的 "剂量 －效应关系" 尚未明确，因此目前关于

AQP4在脑水肿中的作用仍存有争议[15]。

１.６　补体　脑中抗原与脑出血后血肿接触后可通过仅 存的少量补体而激活经典补体级联反应，进而产生大量

Ｃ３、Ｃ５及其过敏毒素 Ｃ３ａ、Ｃ５ａ，进一步加重脑损伤； 形成膜攻击复合体并导致神经元、神经胶质细胞及上皮 细胞等胞膜上形成孔隙，进而造成细胞溶解及血 －脑脊 液屏障渗漏，最终引发脑水肿［１６］。

１.７　自由基　中枢神经系统氧耗约占机体全部氧耗的

２０％，但脑组织中过氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化物酶含 量较少，抗氧化能力差，因此病理因素导致氧自由基大 量生成后可快速与脑组织中多不饱和脂肪酸发生脂质过 氧化反应，进而破坏膜结构及血 －脑脊液屏障，引起血 管源性脑水肿，或由于脑细胞功能障碍而引起细胞毒性 脑水肿［１７］。

２.　脑出血后脑水肿的诊断

目前，国内外尚无公认或权威的脑出血后脑水肿诊 断标准或指南，一般应结合临床表现、影像学检查及临 床分期等进行诊断。

２.１　临床表现　脑出血后脑水肿常会引发或加剧颅内 压增高，患者主要临床表现多与原发病临床表现重叠并

可导致原发病临床表现进一步加重，因此脑出血后症状 逐渐恶化者应考虑脑水肿。

２.１.１ 颅内压增高症状 持续性颅内压增高典型表现 为头痛、喷射性呕吐、躁动不安、嗜睡甚至昏迷，眼底 检查可见视水肿，早期可出现脉搏及呼吸频率减 慢、血压升高等代偿性表现，脑水肿及颅内压增高持续 进展、恶化则可诱发脑疝。

２.１.２　脑刺激或损伤症状　局限性脑水肿多发生于局 部脑挫裂伤病灶或血肿周围，常表现为癫痫及瘫痪，脑 水肿范围扩大并波及语言运动中枢则可引起失语症。

２１３　其他　脑出血后随着脑水肿逐渐扩大并挤压、 损伤额叶、颞叶、脑干等，部分患者还可出现精神症 状、中枢性发热、脑神经功能障碍、免疫功能及内分泌 系统异常等。

２.２ 影像学检查 （１） ＣＴ：主要表现为脑回变粗、 脑沟变浅、脑实质密度降低，伴有出血者脑实质密度可 出现不同程度增高，脑水肿严重并导致脑室受压时可见 脑疝形成。（2）MRI：脑水肿细胞内和/或细胞外水分 增加可导致脑组织纵向弛豫和横向弛豫时间不同程度延 长，因此 T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，其中前者 表现较为突出，伴有出血者会随时间推移而表现出混杂 信号;颅脑 MRI检查在明确脑水肿部位、大小、数目、 诊断原发病及与其他疾病进行鉴别诊断、观察脑疝形成 及脑组织损伤程度方面较 CT更具优势[18]。

２.３　临床分期　脑出血后 １～２ｈ即可出现脑水肿，４８ ｈ左右达到高峰，持续 ３～５ｄ后逐渐减轻，可持续 ２～３

周或更长时间，临床上可分 ３期：（１）一期 （发病 ６ｈ

内），又称代偿期，属脑水肿早期，血凝块回缩、血浆 蛋白渗出、流体静压升高，此时即使经实验室检查考虑 为脑水肿，但患者除原发病临床表现及轻微头痛、恶心 外，尚无颅内压增高等脑水肿典型症状； （２） 二期 （发病 ６ｈ～２ｄ），又称颅内压增高期，属失代偿期，属 脑水肿中期，患者出现典型颅内压增高表现，并伴有意 识障碍，但尚无脑疝形成或昏迷；（３）三期 （发病 ２ｄ

后），又称危重期，属脑水肿终末期，患者出现脑疝、 昏迷及生命危象，若未得到及时、有效治疗则预后多 不良。

３.脑出血后脑水肿的治疗

３.１　治疗原则　脑出血后脑水肿的治疗原则为尽快清 除引起脑水肿的原因及脑出血后血肿，解除压迫；有效 抑制脑组织水分渗入并促进其析出，尽快修复受损脑功 能；维持生命体征平稳和水、电解质平衡。

３.２　西医治疗　目前临床上常用的脑出血后脑水肿治 疗药物包括脱水剂和 β－七叶皂苷钠，其中脱水剂包括 甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白及高渗盐水等，各 药物作用特点、适应证、用量用法及不良反应等详见 表 １。

３.２.１　脱水剂

３.２.１.１ 甘露醇 ２０％甘露醇是临床治疗脑出血后脑 水肿的首选高渗性组织脱水剂，注射后 ２０ｍｉｎ患者颅 内压可降低 ５０％，２～３ｈ达到最强脱水效果，作用效 果可维持 ４～６ｈ。研究表明，一次使用 20%甘露醇 250 ml与 125ml的脱水效果并无明显差异，但连续使用 5

次以上则可导致血 －脑渗透压梯度逆转，因此应避免大 剂量长期使用 ２０％甘露醇，推荐序贯使用 ２０％甘露醇 联合甘油果糖、吡拉西坦 （后期可单独使用）和／或利 尿剂等，以减少 ２０％甘露醇用量，减轻其对肾功能及 电解质的影响，避免颅内压反跳等。

３.２.１.２　甘油果糖　甘油果糖的渗透压是人血浆的 ７

倍，其脱水效果已得到公认。甘油果糖脱水降颅内压起 效缓慢，但作用持续时间长达 ８～１２ｈ，不会引起电解 质紊乱或颅内压反跳等，因此更适用于脑出血后轻度脑 水肿、重度脑水肿恢复期及伴有肾功能不全者，常与

２０％甘露醇等交替使用。

３２１３　呋塞米　呋塞米可有效抑制肾单位髓袢粗段 升支对 Ｎａ＋、Ｃｌ－的重吸收，具有强效利尿作用，同时 可抑制脉络丛脑脊液生成，常用于脑出血后脑水肿的辅 助脱水，但其脱水作用有限，常需与 ２０％甘露醇联用， 应用过程中需注意补钾以防止低钾血症。

３.２.１.４　白蛋白　白蛋白属胶体脱水剂，与甘露醇相 比，脱水作用缓慢，但其脱水作用可靠而持久，一方 面，其可通过升高血浆胶体渗透压而清除透过残破血 －

脑脊液屏障的较大分子物质，进而有效析出脑中水分并 降低颅内压；另一方面，其还能通过与血液中部分金属 离子结合而抑制脑内脂质过氧化反应和／或氧化反应， 进而减轻氧自由基对神经元和神经胶质细胞的损伤［１９］。

３.２.１.５　高渗盐水　浓度 ＞０９％的氯化钠溶液即为高 渗盐水，其用于脑出血后脑水肿脱水治疗的有效性及持 久性均强于 ２０％甘露醇，部分使用 ２０％甘露醇治疗后 效果不佳者改用高渗盐水治疗仍有效。临床常用高渗盐 水浓度为 ３０％和 ７５％，一般是小剂量应用，但高渗 盐水治疗脑出血后脑水肿的最佳剂量、最适疗程及如何 有效防止静脉炎、电解质紊乱、心功能不全、颅内压反 跳等尚需进一步深入探讨。

３.２.２β－七叶皂苷钠　β－七叶皂苷钠含多酯键三萜 皂苷，可有效促进肾上腺皮质醇分泌并影响前列腺素代 谢，具有抗炎、减少渗出、促进静脉血及淋巴回流、保 护血管内皮细胞等作用，用于治疗脑出血后脑水肿作用 持久而稳定，不易引起颅内压反跳、水盐代谢紊乱及肾 功能损伤等；此外，β－七叶皂苷钠还能通过清除自由 基而有效促进脑功能恢复，通过抑制血肿周围ＡＱＰ４的 表达而抑制毛细血管水分渗出，进而减轻脑水肿［２０－２２］。

３.２.３　亚低温治疗　亚低温治疗可通过降低脑血流量 而减少脑出血后脑组织水分渗入，降低脑细胞和血管内 皮细胞代谢率、耗氧量并增强其耐缺氧能力，进而减轻 脑水肿、促进血 －脑脊液屏障修复、缓解细胞内酸中 毒、抑制脑损伤后内源性炎性因子白三烯 Ｂ４的合成及 释放［２３－２４］。亚低温治疗通常将温度控制在 ３４～３５℃， 可配合冰帽进行颅脑局部降温。

３.２.４ 高压氧治疗 高压氧治疗有利于消除脑水肿， 常作为脑出血后脑水肿的辅助治疗措施，其作用机制主 要包括以下 ３个方面：（１）有效提高血 －脑氧分压，进 而改善脑组织缺氧状态和微循环，促进血 －脑脊液屏障 结构与功能恢复正常； （２）促进轴突、树突再生并抑 制其脱髓鞘，增强神经元和胶质细胞代谢并减少其凋 亡；（３）提高血管成纤维细胞活性并促进胶原纤维形 成，为侧支循环的有效建立提供条件，保证缺氧脑组织 的氧供给，促进损伤脑组织恢复［２５－２６］。一般情况下， 脑出血后 2~3d即可行高压氧治疗，高压氧舱压力通 常为 020~025mPa，加压 30min，稳定吸氧 60min， 减压 30min，1次/d，10d为 1个疗程。

３.２.５　减压性手术治疗　对于严重的顽固性脑出血后 脑水肿，经保守治疗无效或效果不理想者可考虑行减压 性手术治疗，如脑脊液引流术、颞肌下或大骨瓣减压术 等，多数患者术后预后良好。

３.２.６　其他　近年来，随着对脑水肿发生机制的基础 研究及临床研究不断深入，临床上出现了众多脑出血后 脑水肿治疗药物，如凝血酶抑制剂、钙通道阻滞剂、

ＭＭＰｓ抑制剂、氧自由基清除剂、脑代谢保护剂、抗炎 治疗、兴奋性氨基酸拮抗剂、补体抑制剂、细胞因子拮 抗剂、ＡＱＰ４激活与抑制剂、酶屏障抑制剂、血管内皮 生长因子抑制剂等，其他疗法还有抑制红细胞降解产物 毒性、神经内分泌治疗、神 经 干 细 胞 移 植 及 基 因 治 疗等。

３.３中医治疗　无论是自发性脑出血还是创伤性脑出 血，患者均会出现应激反应，并因神经 －内分泌改变而 导致交感神经 －肾上腺髓质系统和下丘脑 －垂体 －肾上 腺皮质轴兴奋性增强，继而导致脑水肿、脑缺血及缺血

－再灌注损伤等［２７］。西医治疗过程中降颅内压、调整 血压、活血及止血等措施间有时存在矛盾，如脑出血后 脑水肿合并脑缺血时，单纯治疗脑水肿和脑缺血可能会 加重脑出血等，临床常需配合中医治疗，一般采用活血 化瘀类中药，典型代表药物为脑血疏口服液。

３.３.１　脑血疏口服液应用概况　近年来，临床上用于 治疗脑缺血的中医单方和复方制剂较多，但用于治疗脑 出血的复方制剂却较少。脑血疏口服液治疗脑出血为我 国首创，也是目前我国唯一批准的出血性脑卒中急性期 治疗药物［２８］。基础研究表明，脑血疏口服液具有直接 促进脑内血肿吸收、降低脑组织丙二醛含量、提高脑组 织超氧化物歧化酶活性、抗自由基损伤等作用，因此可 用于治疗脑出血［２９］；同时，脑血疏口服液可有效改善 脑微循环障碍，有利于促进神经元及其功能恢复，因此 可用于治疗脑出血后脑水肿和脑缺血。此外，由于颅脑 手术患者术后会有瘀血残留、脑水肿甚至渗血，因此， 脑血疏口服液也可用于颅脑术后的治疗。

３.３.２　脑血疏口服液的安全性及给药时间　脑血疏口 服液属中药复方制剂，服用方便，适应证广泛，在脑出 血、脑缺血、颅脑术后及脑水肿早期或晚期均可应用， 疗效确切且安全性较高［３０］。按照 ２００５版 《中国药典》 的要求和方法，有学者进行了为期 ６个月的加速稳定性 和 ２４个月的长期稳定性随访研究，证实脑血疏口服液 疗效稳定且可靠；而急性毒理试验和长期毒性试验结果 表明，脑血疏口服液试验剂量未见不良反应［３１］。多项 研究结果显示，发病 ２４～４８ｈ后使用脑血疏口服液是

安全和适宜的，常用剂量为 10ml/次，3次/d，口服或 鼻饲，30d为 1个疗程。

４.小结

脑出血致死率、致残率较高，脑出血急性期尤其是 脑出血后 ２～５ｄ脑水肿高峰期的治疗是改善患者预后 的关键，脑出血后脑水肿的治疗与脑出血的整体有效治 疗密不可分，有效控制脑出血后脑水肿造成的二次脑损 伤、准确把握治疗时机、选择合适治疗方法具有重要临床意义。