疼痛可导致体力、精神损耗，并使术后并发症 和死亡率上升。疼痛刺激还会导致心肺、内分泌功 能失常。对于老年髋部骨折手术的患者，术后 疼痛 还 会 制 约 功 能 锻 炼，从 而 影 响 肢 体 的 康 复。因此，老年髋部骨折患者的围术期镇痛已 经成为一项重要内容。多模式镇痛目前已经广泛应 用于骨科术后镇痛，并获得很好的疗效，但多模式 镇痛中的阿片类药物易导致多系统不良反应而不能 满足患者舒适镇痛的需求。毛茛科乌头属植物在我 国西南山区分布广，常以块根、根入药，在民间应 用极广。草乌甲素为采用现代工艺从云南毛茛科乌 头属植物龙头乌头中获取的二萜比酯生物碱。草乌 甲素具有较强的抗感染、镇痛、消炎作用，并且不 良反应小。从 20 世纪 80 年代起，国家食品药品监 督管理局批准了草乌甲素的临床应用。草乌甲素早 期主要应用于类风湿性关节炎、骨关节炎、癌症等 疼痛的治疗，目前其应用范围正在逐步扩大。本 研究旨在观察草乌甲素在老年髋部骨折患者围术期 多模式镇痛中的应用效果，以探索草乌甲素在急性 疼痛中的应用价值。

1 对象与方法

1. 1 研究对象 选取 2020 年 7 月 ～ 2021 年 6 月收治的 80 例接 受手术治疗的老年髋部骨折患者作为研究对象。排 除术前合并严重内科疾病及既往长期使用镇痛药 者。术后随机数字表法分为对照组和试验组，各40 例。对照组男15 例，女25 例; 年龄64 ～ 85 岁，平均 ( 71. 3 ± 8. 4) 岁; 股骨转子间骨折 21 例，股骨颈骨折 19 例; 全麻 8 例，椎管内麻醉 32 例;全髋或半髋置换术 22 例，骨折内固定术 18 例。试 验组男 13 例，女 27 例; 年龄 63 ～ 84 岁，平均( 70. 5 ± 7. 0) 岁; 股骨转子间骨折 23 例，股骨颈 骨折 17 例; 全麻 9 例，椎管内麻醉 31 例; 全髋或 半髋置换术 20 例，骨折内固定术 20 例。两组基线 资料比较，差异均无统计学意义 ( P ＞ 0. 05) 。

1. 2 方法 对照组选用常规多模式镇痛，从受伤开始到术 后 7 d，口服塞来西布 ( 辉瑞制药有限公司，生产 批号 DP3835) ，200 mg /次，2 次/d。手术结束后 安放静脉自控镇痛泵 ( patient controlled intravenous analgesia，PCIA) ，配用舒芬太尼 ( 宜昌人福药业 有限责任公司，生产批号 20200201) 1. 0 μg /kg +托烷司琼 ( 江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批 号 20191201) 2 mg + 生理盐水至 100 ml，背景剂 量 1. 5 ml /h，自控量 0. 5 ml /次，锁定时间 15 min。试验组选用多模式镇痛，在对照组的基础上增加草 乌甲素。从受伤开始到术后 7 d，口服增加草乌甲 素片 ( 云 南 昊 邦 制 药 有 限 公 司， 生 产 批 号200604) ，0. 4 mg /次，3 次/d。两组如出现视觉模 糊评分 ( visual analogue scale，VAS) ＞ 6 分的主 诉疼痛，临时肌注盐酸哌替啶 ( 青海制药厂有限 公司，生产批号 20191001) ，50 mg /次。

1. 3 观察指标 记录两组麻醉前，术后 12、24、36、48、72 h的 VAS 评分; 记录患者达到无痛或轻度疼痛 ( VAS评分≤3 分) 的时间; 记录两组 PCIA 按压例数，盐 酸哌替啶注射例数; 记录两组恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、皮疹、呼吸抑制发生情况。

1. 4 统计学方法 采用 SPSS19. 0 统计学软件进行数据分析，正态 分布计量资料采用 x ± s 表示，两组间比较采用 t 检 验，重复测量计量资料采用重复测量方差分析，计 数资料采用 χ 2 检验，P ＜0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组疼痛程度 VAS 评分比较 试验组在各时间点的疼痛程度 VAS 评分均小 于对照组，差异均有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) 。两 组术后 36、48、72 h 的 VAS 评分均低于麻醉前，差异均有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) ，见表 1。试验组 达到无痛或轻度疼痛 ( VAS 评分≤3 分) 的时间为( 29. 35 ± 8. 45 ) h， 低 于 对 照 组 的 ( 50. 53 ± 10. 87) h，差异有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) 。

2. 2 两组阿片类药物需求的比较 试验组的 PCIA 按压例数、盐酸哌替啶注射例 数均少于对照组，差 异 均 有 统 计 学 意 义 ( P ＜ 0. 05) ，见表 2。

2. 3 两组不良反应发生情况比较 术后 72 h，两组术后尿潴留，皮肤瘙痒、皮 疹，呼吸抑制方面比较，差异均无统计学意义( P ＞ 0. 05) ; 试验组恶心、呕吐发生率低于对照 组，差异有统计学意义 ( P ＜ 0. 05) ，见表 3。

3 讨论

疼痛是身体受伤时的一种不悦感觉和心绪体 会，是实际存在的。疼痛的发生与生理、心理及社 会文化等多因素相关。许多临床研究表明，骨折围 术期的良好镇痛可以减轻患者的焦虑心情，促使患 者早期主动进行术后康复锻炼，利于身体功能的恢 复。疼痛控制被认为是患者围术期控制的重 要组成部分。髋部骨折术后疼痛会使下床时间推 迟，从而增加下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺感 染以及心脑血管意外等严重并发症的可能性。大多 数髋部骨折为老年患者，通常合并多种内科疾病，

具有更高的围术期镇痛要求。如何在围术期 提供安全、有效的镇痛方案，在目前有必要进一步 探索。 “多模式镇痛”为 Kehlet 于 1993 年首次提出，联合应用不同作用机制的药物作用于疼痛病理生理 的不同阶段和 ( 或) 不同目标，最大限度地提高 镇痛效应，并减少不良反应发生率。方案多为局 麻药、非甾体类药、阿片类药等的组合。缓解疼痛 最有效的阿片类药物具有一系列不良反应，如恶心 呕吐、便秘、尿潴留、精神依赖，甚至呼吸抑制，因此目前通常建议不用或少用。研究非阿片类 的镇痛药物参与到多模式镇痛中，已成为目前镇痛 研究的热点。

草乌甲素是一种现代植物药，具有明显的抗炎 及强效的镇痛作用。现有研究表明草乌甲素可抑制 巨噬细胞趋化蛋白 － 1、补体 3a 和补体 5a 等趋化 因子对巨噬细胞的趋化作用从而减轻炎症反应。其机制可以为通过抑制一氧化氮合酶、环氧合酶

2、Toll 样受体 4 的表达以及核因子 κ － B 和丝裂原 活化蛋白激酶的活化，减少炎性因子的释放从而发 挥抗炎作用。草乌甲素的镇痛机制可能与抑制 血清前列腺素 2 的合成、阻断电压门控 Na + 通道、拮抗脑内 5 － 羟色胺、减少 β － 内啡肽的抑制提高 疼痛阈值有关; 草乌甲素还可以降低血清肿瘤坏死 因子 α 的水平，具有中枢镇痛和外周镇痛的双重 药理作用。近年来又发现草乌甲素可以刺激 强啡肽 A，调节脊髓背角神经元、小胶质细胞功 能，与神经病理性疼痛密切相关。草乌甲素可 降低辣椒素受体瞬时受体电位香草酸型 1 的表达和 神经元凋亡，减轻神经机械损伤所致的神经病理性疼痛。草乌甲素能更好地阻断失活神经元河豚 毒素敏感型钠通道中的 Nav1. 3 及 Nav1. 7 亚型通道 的开放。有研究认为草乌甲素也可能是通过调 节 JAK2 /STAT3 ( Janus kinase /Signal transducer and activator of transcription) 通路，抑制 Nav1. 6 蛋白 表达并降低神经元兴奋性来改善神经病理性疼痛症状。草乌甲素的镇痛作用为吗啡的 1. 75 ～ 2. 27倍，维持时间长，无成瘾性，在国内已批准用于慢 性疼痛和类风湿性关节炎的治疗。中国疼痛 协会关于离子通道药物治疗神经性疼痛的专家共识 中提及草乌甲素的应用。

国内各项临床研究多针对四肢关节痛及软组织 痛、椎间盘病变所致颈肩腰腿痛的慢性疼痛，联合 治疗中晚期癌症，以及骨关节炎、类风湿性关节炎 等风湿免疫疾病，均体现了草乌甲素的良好镇痛疗效。为充分发挥草乌甲素的药用价值，本研究观察了草乌甲素对急性疼痛的作用，并将其参与 到多模式镇痛中，草乌甲素在老年髋部骨折围术期 中的镇痛效果显著。在老年髋部骨折受伤到术前给 予草乌甲素 + 塞来西布镇痛比单纯塞来西布镇痛获 得更好的急性疼痛缓解。比较术后 72 h 内各时间 点的疼痛情况，联合草乌甲素的试验组的 VAS 评 分均低于对照组，且试验组达到无痛或轻度疼痛的 时间更短。以上说明联合草乌甲素对外伤的急性疼 痛和手术创伤导致的疼痛缓解效果明显。本研究对 老年髋部骨折术后阿片类药物的需求量也进行了研 究，发现草乌甲素的联合应用可以明显减少阿片类 药物的需求，并减少不良反应的发生率。由于草乌 甲素不受阿片受体阻滞剂的影响，所以能很好地协— 661 —国际老年医学杂志 2022 年 11 月 第 43 卷第 6 期 Int J Geriatr，November 2022，Vol． 43 No． 6赵 利，等． 草乌甲素在老年髋部骨折围术期多模式镇痛中的应用.

同阿片类药物镇痛以消除其耐药性。并且草乌甲素 不是阿片受体激动剂，故此没有阿片类药物的药物 耐受性、心理依赖性及呼吸抑制等不良反应。另 外，草乌甲素的抗炎镇痛机制与非甾体类药不同，对环氧合酶 － 1 无抑制，所以胃肠道不良反应少，胃肠道安全性高。

通过对老年髋部骨折围术期的镇痛观察，认为 联合草乌甲素的多模式镇痛方案确实有效，有利于 患者早期功能锻炼和功能康复，具有较大的实用价 值。草乌甲素作为非阿片类的镇痛药物参与到多模 式镇痛中，是安全可靠、效果显著的。