病变切除后，局部采用明胶海绵压迫多可止血。注意不可向海绵窦内填人过多止血材料，以免损伤海绵窦内颅神经或形成血栓[]。除上述情况外，颅底重建中如遇到蝶窦腔渗血，应用纤维蛋白黏合剂有良好的止血作用并能够促进修补材料与周围组织的黏附。术后应及时复查头颅CT，如术区或颅内出现再出血，需及时处理，必要时开颅清除颅内血肿，具体处理可参见本共识其他相关章节。（2）颈内动脉内膜剥脱手术抗凝及抗血小板治疗：颈内动脉内膜剥脱手术(CEA)的抗凝及抗血小板方案目前仍存在争议。争议主要集中在双抗的安全性、有效性及是否需要使用鱼精蛋白中和肝素等方面。大部分研究认为，CEA围手术期服用双抗（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d）较单独使用阿司匹林能减少术后血栓性事件的发生，而并不增加出血风险，并且可以降低术后再狭窄率。其病理学基础为颈内动脉阻断后使用肝素进行全身肝素化时，血小板聚集能力会一过性升高[4s.s0]，而联合使用氯吡格雷会部分抑制该过程，术中监测也证实联合氯吡格雷可以减少CEA手术期间微栓子的数量[a8]。另外的研究则认为，服用双抗可在减少CEA术后缺血性事件的同时显著增加需要再手术治疗的术后再出血率，但是鉴于双抗总体上对术后神经功能有保护作用，故仍然推荐围手术期使用双抗（2]。使用沙格雷酯联合阿司匹林抗血小板治疗与使用氯吡格雷联合阿司匹林组相比，可以减少颈部血肿的发生，并且能减少术中出血、降低手术时间。两组在输血、出院时间、TIA、脑梗、心梗、再狭窄率及30d死亡率方面差异无统计学意义[]，提示沙格雷酯联合阿司匹林抗小板治疗可能更具安全性。CEA术中使用鱼精蛋白中和肝素可以有效地减少术后再出血的风险，但不增加血栓性事件，包括脑梗、心梗以及总体死亡率。另有研究提出，CEA术中使用低分子肝素较常规肝素能更有效地降低术后血栓的风险，而不增加出血的风险[]。血小板功能有周期性波动，其功能在清晨最强。该规律与动脉性栓塞事件有关，同时也可以影响颈内动脉内膜切除术后的血栓性事件。在清晨行颈内动脉内膜剥脱术后，患者术后发生血栓性事件的概率要明显升高。在下午行颈内动脉内膜剥脱手术，术后出现血栓性事件的可能性可能会小。

（四）术后防治

1.术后预防：患者术后回到监护室要严密观察病情，防止高碳酸血症和缺氧，以免CO2在体内蓄积引起脑血管扩张增加再出血机会。术后早期避免过度脱水，以免造成低颅压，诱发或增加颅内出血量。更重要的是保持血压在正常水平并保持稳定，避免突然升高或下降。对有轻度凝血障碍或出血倾向的患者给予针对性的病因治疗。

2.ERAS理念下的术后管理原则：术后有很多因素会增加患者术区出血的风险，包括疼痛、癫痫、呕吐、便秘等，均可引起患者的血压升高，从而增加术后出血的风险。在ERAS理念下，针对上述问题均制定了一系列有效的术后评估及对应的干预措施，在一定程度上降低了上述因素导致出血发生的概率。（1）术后呕吐管理：术后呕吐（PONV）是外科手术，尤其是神经外科开颅手术后的常见并发症，术后24h内恶心、呕吐的发生率可达60%。PONV不仅会增加患者的不适感，还可能引发更为严重的后果，包括诱发颅内出血、误吸肺炎等。所以预防和减少PONV的发生是ERAS术后管理的重要环节。术前采用PONV风险评分量表进行PONV风险评估，根据评分结果，对高危患者预防性地给予止吐药物，尽量避免使用能导致PONV的药物，可减少患者术后呕吐的发生;术后应根据VAS评分，评估呕吐程度，并给予相应的止吐治疗措施。（2）疼痛管理：神经外科术后疼痛比较特别，除了切口疼痛外，颅内压增高、低颅压、血性脑脊液刺激均可以导致头痛。术后无痛不仅能改善患者感受，还可以减少疼痛应激反应，是术后加速康复的重要内容。术后通过多模式镇痛，可有效缓解患者术后的疼痛程度，改善患者预后。针对切口疼痛，术中采取以长效局麻药物局部浸润的方式，可使患者清醒后较长时间内无切口疼痛感，从而减少疼痛应激。术毕时给予PCA镇痛缓解特痛，术后应根据疼痛VAS评分量表评估患者的疼痛状态，并根据疼痛程度调整镇痛药物，以缓解切口疼痛。颅内高压和血性脑脊液刺激所致头痛多和手术操作相关。术区充满盐水、严密缝合硬膜、不放置引流、液体充足以及适当体位是预防低颅压所致头痛的重要措施。(3）癫痫管理：神经外科术后癫痫的发生和手术操作密切相关，脑出血、脑水肿、颅内感染往往是诱发癫痫的原因，术后癫痫的发生又可增加术后出血的风险。所以，预防术后癫痫既要强调手术的微创，又必须规范地进行术后药物预防。术后应严格按照《颅脑疾病手术后抗癫痫药物应用专家共识》，针对术后预期可能出现癫痫发作的患者，从麻醉药物停用时即开始规范给予抗癫痫药物，以预防癫痫的发生。（4)肠道管理：围手术期便秘有诱发颅内压增高、颅内出血的风险，术前应评估患者的排便情况，给予相应的干预措施，以避免因围手术期排便困难而诱发颅内出血的可能。同时，术后早期下床活动也是预防便秘的重要措施。

（5）管道管理：尽量减少使用或早期拔除各种管道是ERAS重要理念之一。包括出室前拔除气管插管；麻醉清醒后6h内拔除尿管，尽量避免放置引流管等，这些措施可减少呛咳、疼痛及不适等刺激、预防可能带来的术后出血，达到术后加速康复的目的。