6.新的手术技术趋势下的止血挑战：近年来，新的手术技术如神经内镜手术和以高质量神经影像为基础、结合显微外科技术与血管内治疗技术的复合手术得到推广应用，一方面拓展了神经外科手术的治疗范围，提高了手术治疗效果，另一方面也对如何高质量地开展这些技术提出了新的挑战，特别是术中止血问题。一旦出现术中止血困难和术后再出血都会增加手术死亡率和致残率。面对挑战，除了提高手术中的止血技巧外，做好术前出血风险评估和风险控制、使用特制的止血器械、合理应用止血材料和药物，以及全面合理的围手术期综合管理至关重要。（1)神经内镜止血：内镜神经外科涉及内镜脑室脑池外科、内镜颅底外科等方面。术前应常规评估患者的凝血功能，如患者存在凝血功能障碍或曾使用过口服抗凝药物(如阿司匹林等)，则术前应及时处理，具体可参考其他相关章节。内镜脑室脑池手术时，术中如出现内镜通道内脑组织或术野少量渗血，可采用温生理盐水持续冲洗，常可获得满意的止血效果；对明确的活动性出血，如脉络丛出血，可使用双极电凝低功率电凝止血。若术中损伤血管，如隔静脉、丘纹静脉、后交通动脉或基底动脉及其分支，常因出血较多导致术野模糊，限制止血操作，如预判为较小破口且为单一出血点，可镜下吸干脑脊液，变水介质为空气介质，减少出血对视野的影响，利于止血，止血后再进行进一步操作；如出血凶猛或预判为多个出血点出血，内镜下不能有效控制时，需立即行开颅或血管内治疗方式止血。术后应及时复查头颅CT，如出现术区出血，处理同常规开颅手术术后出血。内镜颅底手术术中出血主要包括：蝶颚动脉出血、颈内动脉及分支出血、海绵窦和海绵间窦出血3个方面。①蝶腭动脉出血：在切开蝶窦前壁黏膜和磨除蝶窦前壁骨质时可能会损伤蝶腭动脉，造成出血[39]。术中在蝶窦开口下缘1cm以内切开蝶窦前壁黏膜，可避免在蝶腭孔处损伤蝶腭动脉。术中蝶腭动脉出血时，建议双极电凝闭塞断端，并向蝶腭孔方向扩大电凝，可防止术后断端再次出血。术后采用复方薄荷油等油性剂滴鼻，可防止黏膜结痂和干痂脱落导致出血。术后发生迟发性鼻出血时需立即联系耳鼻喉科会诊，临时填塞鼻腔止血后，如效果不佳，应在内镜下寻找、确认出血点并充分止血。②颈内动脉及分支出血：颈内动脉出血是内镜颅底术中较少发生的致命性并发症。据报道，内镜经鼻经蝶鞍手术颈内动脉损伤的发生率为2/1004（0.2%），经鼻扩大入路切除颅咽管瘤、脊索瘤等的发生率为0.9%~9%。损伤原因：A.蝶窦内操作不当：8%的颈内动脉表面无骨质覆盖，手术操作容易直接损伤颈内动脉。16.3%的蝶窦分隔直接指向颈内动脉管壁，打开鞍底骨质时不当的掰、凿、翘等操作易损伤颈内动脉；B.双侧颈内动脉最近距离可仅0.4cm，术前评估不足可导致术中处理鞍底时直接损伤颈内动脉；C.侵犯海绵窦的病变如脊索瘤、脑膜瘤等会使颈内动脉壁变薄、缺乏弹性，肿瘤与菲薄的动脉壁紧密粘连，术中容易损伤；D.病变切除过程中颈内动脉可发生位置移动，如无法及时察觉易损伤颈内动脉。

预防：A.手术前需仔细辨析病变与正常解剖结构的关系。术前轴位和冠状位MRI及薄层CT扫描有助于辨析病变与颈内动脉、鞍底骨质及相关正常解剖结构的位置和间距，以及病变推挤及包裹颈内动脉的程度。当病变完全包绕床突上段颈内动脉或前交通复合体等颈内动脉较大分支，或MRIT，加权像同时提示肿瘤质地较硬韧时，需仔细制定手术方案；B.蝶窦冠状位CT能辨识蝶窦侧方分隔与颈内动脉隆突的关系，避免暴力操作蝶窦分隔附着部骨质造成颈内动脉损伤；C.对于影像提示颈内动脉及其分支被完全包裹、管腔受压变窄的病例，可视情况于术前行全脑血管造影术，以明确相关侧支循环和代偿，对术中出血的处理抉择有重要参考作用；D.术中应严格遵循沿中线操作原则；E术中血管Doppler、经鼻B超、神经导航的应用有助于提前预知和实时判断颈内动脉的位置；F.建议术中行体感诱发电位和运动诱发电位监测，一旦出血，其对责任动脉供血区域的皮质功能变化有较好的提示作用。处理：内镜颅底手术颈内动脉损伤处理流程（图1)。A.如预见到有术中颈内动脉损伤的可能，则应提前准备双路吸引器及明胶海绵团块；B.术中发生颈内动脉损伤出血，应立即行双路吸引，明确出血的部位和破口大小，此时升高头位、控制血压及压迫出血侧颈内动脉多属无效操作；C.如破口较小，常规电凝或填塞压迫即可获得满意的止血效果。填塞力度应适当，避免造成颈内动脉狭窄甚至闭塞。填塞后应尽快行脑血管造影检查，以明确填塞效果和颈内动脉的通畅情况。如术中电凝止血困难，空间足够时可用动脉瘤夹侧方夹闭漏口止血。如破口段颈内动脉近远端均暴露充分，则临时阻断后缝合破口也可供选择，但操作难度大；D.破口较大、出血汹涌、电凝和夹闭止血困难时，可局部暂时填塞止血，复苏和稳定循环后立即行脑血管造影，必要时行血管内治疗封堵漏口。如造影中通过循环代偿评估证实血管闭塞后代偿良好，也可选择球囊闭塞破损侧颈内动脉。如代偿不良则需行血管搭桥手术。如遇到颈内动脉颅内段及其分支出血，压迫无依托，无法完全止血的情况时，需要紧急开颅止血后复查脑血管造影；E.术后需严密观察神经功能，必要时做CT/MRI灌注成像评估脑供血状态，如发现脑缺血，需行血管搭桥手术；F.棉片或明胶海绵暂时压迫处理颈内动脉出血的病例，血管内治疗成功止血后，建议经鼻肌肉糜填塞加固漏口；G.颈内动脉损伤后有形成假性动脉瘤的风险，假性动脉瘤破裂后会出现严重的迟发性鼻出血，可危及患者生命，因此术后1周需复查血管造影，明确治疗效果和有无假性动脉瘤形成，患者出院后需长期随访。③)海绵间窦和海绵窦出血：海绵间窦是围绕垂体形成的环状硬脑膜静脉窦。术前头位高于心脏平面有利于降低海绵间窦压力，减少术中出血。术中如遇海绵间窦出血，明确破口后，可用纵向开口的双极电凝夹持海绵间窦壁双层硬膜并电灼止血；若破口较大，电凝无效，可将流体明胶由破口注入海绵间窦止血或用明胶海绵压迫止血。如出血难以控制，可选用经鼻手术专用钛夹夹闭止血。

海绵窦出血多见于切除侵袭到海绵窦内的病变时。出血时可先采用压迫方式止血，尽快完成其他部位病变切除，最后处理出血部位的病变及出血，可有效减少出血量。海绵窦内病变切除过程中，注入流体明胶可达到满意的止血效果，有利于保持术野清晰。