4.止血药物的应用：根据作用部位及机制的不同，止血药物分为以下几类：作用于血管壁，如止血敏；作用于血小板，如血小板悬液；作用于凝血系统，包括血液制品，如新鲜冰冻血浆，凝血因子，维生素K，血凝酶等；抗纤溶系统药物，如止血芳酸等；目前，常用的药物分述如下：（1）止血敏：能降低毛细血管的通透性，使血管收缩，缩短出血时间；还能增强血小板的聚集和黏附能力，加快血凝块收缩。静脉注射后lh血药浓度达到高峰，术前15~30min应用，利于术中止血。(2)注射用血凝酶：是从蛇毒中分离提取的，通过在血管破损处加速正常凝血机制而促进止血，而在正常血管内不会形成血栓，神经外科手术中应用可明显降低术中出血量。需注意不同蛇种来源的血凝酶疗效及安全性差异可能会比较大，应用时需谨慎，要根据药品说明书使用。可用于术中及术后止血，术前12~24h肌内注射1~2U或术前30min静脉注射1~2U，可预防及减少术中及术后出血[]。（3）止血芳酸（PAMBA）：能够抑制纤溶酶的活性，阻止纤维蛋白的溶解，达到止血作用。对于术前蛛网膜下腔出血或脑室出血的患者有治疗作用，并能预防术中及术后出血。（4）维生素K：维生素K是凝血酶原前体转变为凝血酶的必需物质，可防止维生素K缺乏引起的出血;由肝功能减退引起的凝血因子II.I、VII.、IX.及X等合成减少，可通过补充维生素K来增强凝血功能。静脉用药24~48h起效，但可能导致严重的过敏反应。（5）重组活化凝血因子（rFVVII.a）：是一种依赖维生素K的凝血因子，已用于治疗围手术期出现的急性出血情况。rFVII.Ia与组织因子结合，参与凝血酶的产生，加速凝血过程。神经外科主要是术前应用于合并凝血功能障碍的颅内出血患者，可以取得较好的疗效。而对于凝血机制正常的颅内出血患者，尽管rFVII.a能限制血肿扩大，但同时也会增高血栓栓塞风险，因此不推荐应用rFVII.a。血液制品包括血小板悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原及凝血酶原复合物。英国血液学会输注血小板指南指出，对于凝血功能正常的脑部手术患者，血小板<60×10°/L时，应考虑输注血小板，使其达到80×10°/L以上，以预防严重的术中出血。新鲜冰冻血浆主要用于拮抗华法林等的抗凝治疗;凝血酶原复合物主要含有凝血酶原、凝血因子VII.、IX.与X，更适用于华法林所致出血的治疗。冷沉淀富含纤维连接蛋白、纤维蛋白原、VIII.因子、VII.因子和vW因子，通常用于血浆纤维蛋白原く1g/L时。

5.抗凝药物围手术期处理：（1）术前长期口服维生素K阻断剂（华法林、新型抗凝药）患者的处理原则：（1）术前口服华法林的患者，我们推荐对于低风险的患者（如心房颤动患者CHADS，评分<2分、华法林治疗时间>3个月的未复发的深静脉血栓形成患者）（CHADS，评分见表1），若术中需要凝血功能正常（INR<1.5），建议提前5d停药，不需要桥接治疗。若术前1~2d复查INR仍延长，可给予口服小剂量维生素K（1~2mg，欧洲推荐5mg）。根据手术出血和术后6h头颅CT复查情况，在术后12~24h重新开始肝素治疗。出血风险高的手术，可延迟到术后48~72h再重新开始肝素治疗。待凝血功能稳定后再开始服用抗凝药。②术前口服华法林的患者若存在高风险(如心房颤动患者CHADS，评分>2分、人工机械性瓣膜、华法林治疗时间<3个月的复发的深静脉血栓形成的患者），则推荐进行桥接治疗。第5天：常规口服华法林;第4天：停用华法林和肝素治疗;第3、2天：皮下注射治疗剂量的低分子肝素2次/d或者普通肝素2次/d或3次/d;第l天评估INR值;第0天：手术。③接受治疗剂量低分子肝素的患者，术前最后1次注射时应仅给予半量，且在术前24h进行；接受治疗剂量普通肝素的患者，术前最后1次注射应在术前24h进行。术后继续应用治疗剂量的低分子肝素或普通肝素1~2d，或直至INR达到治疗范围。④对于接受过渡性治疗的患者，中小手术后6~48h即可恢复应用肝素治疗，对于手术创伤大、出血风险高的患者，术后给予低分子肝素或普通肝素的时间可推迟至72b或患者凝血状态稳定后。（5）治疗剂量：低分子肝素：依诺肝素lmg/kg，2次/d，或1.5mg/kg，3次/d。肝素：将APTT延长至正常值的1.5~2.0倍。（6）预防剂量：低分子肝素：达肝素5000IU，1次/d;依诺肝素30mg，2次/d，或40mg，1次/d。肝素：5000IU，2次/d。（7）对于术前口服华法林等药物的患者，若需急诊手术，而INR明显延长时，可输注新鲜冰冻血浆（5~8ml/kg）或凝血酶原复合物（因子II.、VII.I、IX.、X浓缩物，或因子II.、IX.、X浓缩物及因子III.浓缩物）（50U/kg，欧洲25U/kg）。（8）在术前服用新型抗凝药（达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）的患者中，我们推荐对于低风险的患者（如心房颤动患者CHADS2评分<2分、新型抗凝药治疗时间>3个月的未复发的深静脉血栓形成患者），若术中需要凝血功能正常（INR<1.5），则提前5d停药。不需要桥接治疗。（9）对于术前服用新型抗凝药[达比加群（肌酐清除率>50ml/min）、利伐沙班和阿哌沙班]的患者，若存在高风险（如心房颤动患者CHADS2评分>2分、新型抗凝药治疗时间<3个月的复发的深静脉血栓形成的患者），则推荐进行桥接治疗。第5天：常规口服新型抗凝药;第4天：停用新型抗凝药和肝素治疗;第3天：皮下注射治疗剂量的低分子肝素2次/d或者普通肝素2次/d或3次/d;第2天：皮下注射半剂量的低分子肝素2次/d或者普通肝素2次/d或3次/d;第1天：术前最后l次注射时应仅给予半量，且在术前24h进行，评估INR值;第0天：手术。00服用达比加群，肌酐清除率为30~50ml/min的患者，建议术前5d停药，不需要桥接治疗。①根据手术出血和术后6h的头颅CT复查情况，在术后6~72h重新开始肝素治疗，待出血风险控制后再开始服用新型抗凝药。(2)术前接受抗血小板药物治疗患者的处理原则：①一般情况下，对于择期手术患者，如术前服用阿司匹林或氯吡格雷，则建议停药至少5d，最好10d；如患者术后无明显出血征象，术后复查头颅CT可，则24h后可恢复服用。②对于血栓事件中高危的患者，建议继续应用阿司匹林至手术；服用氯吡格雷者则至少停药5d，尽可能停药10d。③冠状动脉放置金属裸支架的患者，建议择期手术安排在支架术后6周进行，需同时继续服用阿司匹林。若冠状动脉支架为药物洗脱支架，则建议择期手术安排在术后6~12个月进行，需继续服用阿司匹林。如药物洗脱支架术后6个月内需行限期手术，则建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡格雷；发生严重出血者，可输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子Ⅶ)。若需停用氯吡格雷，是否可采用静脉输注替罗非班作为过渡性预防血栓仍需要研究。不建议使用肝素或低分子肝素替代阿司匹林和氯吡格雷来预防药物支架内亚急性血栓形成。④对于冠状动脉放置支架的患者，若已经不再需要应用双联抗血小板药物，则不推荐进行过渡性治疗。⑤对于急诊或半急诊手术的患者，建议通过多学科会诊决定术前的抗血小板治疗方案。尽量采用阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗，至少采用阿司匹林治疗。⑥术前口服氯吡格雷等药物的患者，若需急诊手术或发生大量出血，可输注单采血小板(成人剂量0.7x10"/kg)或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。⑦对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的患者，可测定血小板的动态功能（血栓弹力图)和静态功能（血小板聚集），但需要强调的是，检验结果仅供临床参考，不能作为手术决策的依据。⑧对于特殊患者，在抗血小板治疗不可长期停药的情况下，建议优先使用替罗非班，起效快，给药后5min对血小板的抑制作用可达到96%；其半衰期短，仅2h，停药2~4h后血小板功能即可恢复至基础值的89%，出血时间恢复正常。使用方法是将50mg替罗非班溶于生理盐水或5%葡萄糖100ml，初始30min的负荷剂量为0.4μg·kg-1·min-1，以1μg·kg-1·min1的速率维持静脉滴注。