（二）术前评估

1.一般原则：越来越多的药物可导致患者在急诊或择期神经外科手术中出血风险增加。这类药物主要包括治疗心脑血管疾病的抗血小板药物，以及静脉血栓、房颤患者使用的抗凝药物，此外还有治疗慢性疼痛的非甾体抗炎药。尤其是在当今大量使用冠状动脉及颅内支架的年代，抗血小板药物的使用越来越多，其带来的出血性脑卒中风险及开颅手术时的出血风险使得进行围手术期处理更为棘手，也由此衍生出“药物相关性卒中”的概念，特指因药物导致血液成分改变或出凝血及血小板聚集功能异常，从而诱发的卒中事件。Chimowitz等通过一项随机对照研究发现，由阿司匹林导致的年出血事件发生率为3.2%，其中颅内出血的发生率为0.36%，由华法林导致的年出血事件发生率为8.3%，其中颅内出血的发生率为1.1%，两者的年出血事件发生率均有统计学意义，颅内出血因出血样本量小而无法计算差异统计学意义。在一项回顾性研究中，与未服用相关药物的患者相比，服用阿司匹林后发生颅内出血的患者的3个月死亡率至少增加了1倍，使用华法林的患者的3个月死亡率增加了2倍。Steinberg[6]对4项随机对照研究进行了荟萃分析，考察了新型口服抗凝剂和华法林在非瓣膜病所致房颤患者中的治疗作用和安全性，结果发现，相比华法林新型抗凝药物具有类似的治疗效果，但可降低卒中或系统性栓塞的发生率(RR=0.81，P<0.0001）、颅内出血的风险（RR=0.48,P<0.0001）和全因死亡率（RR=0.90，P=0.0003），服用新型非维生素K拮抗剂类抗凝剂具有更高的安全性。这些研究结果表明，抗凝、抗血小板药物的使用可能会增加患者的颅内出血及死亡风险。因此，在术前需要全面、系统地评估患者有无引起出血的危险因素，尤其是抗凝抗血小板类药物的使用，并针对病因进行处理，必要时应预防性应用止血药物，以预防或减少术中、术后出血风险，具体主要包括以下几个方面：(1)询问患者有无出血倾向，有无血液系统疾病史以及家族史。(2)有无口服抗血小板药物或抗凝药物史，是否已经停药，以及停药时间。(3)血常规检查可以评估血小板数量，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APIT）和国际标准化比值(lNR)水平可评估患者的凝血功能，服用华法林者需常规检测INR水平。血栓弹力图通过观察血液凝固的动态变化和纤维蛋白形成过程的动力学变化，可反映血小板凝血因子活性、纤维蛋白原功能和血小板聚集功能，有助于评估口服抗凝或抗血小板药物、凝血因子缺乏患者的凝血功能，指导出血风险评估。（4)对于出血性脑血管病，尤其是动脉瘤性蛛网膜下腔出血或自发性颅内血肿，术前应进行脑血管造影或CT血管造影(CTA)，以确定病变的部位、形态、大小、与邻近动脉的关系、侧支循环等，视情况选择是否给予血管内治疗。(5）综合病史、实验室和影像学检查结果，权衡患者的出血和血栓栓塞风险，必要时可请相关科室会诊，比如凝血因子缺乏者可请血液科会诊，冠心病、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后、房颤、心脏瓣膜病患者等可请心内科会诊，通过多学科讨论，共同制定围手术期治疗方案。（6）对于关键凝血因子缺乏者，应补充相应凝血因子，纠正凝血功能。（7）对于口服阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物者，如要行择期手术，一般需停药5~10d，具体应参照血小板聚集率。如需急诊手术，可给予去氨加压素和（或）血小板输注支持治疗。近期研究报道，在≥65岁的老年创伤性颅脑外伤患者中，口服低剂量阿司匹林并未增加术后出血的风险。考虑到口服抗血小板药物的患者多伴有心脑血管血栓栓塞的风险，停药与否需个体化处理，具体可参考本共识《抗凝药物围手术期处理》部分。(8）对于口服华法林抗凝者，择期手术可以用低分子肝素桥接治疗，如需急诊手术，可给予静脉推注2.5~5mg维生素K，并输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物，将INR控制在1.5以下时可以手术。（9）肝素类制剂半衰期短，一般停药12~24h即可，如需急诊手术，可用鱼精蛋白进行逆转。（10）新型抗凝药物半衰期短，但是对于高出血风险的神经外科手术，建议停药5d左右。如在2h内服药，可口服活性炭吸附，以减缓肠道吸收。目前已有达比加群、利伐沙班的拮抗药物(分别为Idarucizumab和Andexanet)，无条件的医疗机构建议静脉给予凝血酶原复合物或激活凝血酶原复合物。(11）有研究表明，肝素类药物通过灭活凝血酶达到抗凝目的，而与纤维蛋白结合的凝血酶可抵抗肝素类药物的灭活，维持凝血活性。因此，在局部使用含凝血酶的纤维蛋白黏合剂(又称生物蛋白胶)可能对预防肝素化后引起的术后再出血风险有帮助，同时也有待进一步的临床观察研究。（12）对于有高血压病史、尤其是高血压性脑出血病史的患者，应于术前控制血压，避免发生大的波动，以防术中、术后因血压升高而发生出血。（13）术前应常规备血，配血量根据具体病情而定。

2.凝血功能检查：(1）目前，常规术前凝血功能监测与神经外科术中止血的关系：术前常规凝血功能检查对于评估患者的围手术期出血风险是非常重要的，包括血小板计数、PT、APTT和纤维蛋白原（Fbg）等。当这些初步的实验室检查结果出现异常时，可以用凝血酶时间（TT）、出血时间（BT）、瑞斯托霉素辅因子活性（RCF)和血涂片等进一步检查来鉴别各种凝血功能异常。亦有一些研究认为，术前应详细询问患者的既往手术及创伤史、家族史和抗血小板或抗凝药物使用情况，术前对无出血相关病史的患者进行常规凝血筛查对于预测围手术期出血没有显著价值。有学者认为，此结论并未考虑具有轻中度出血性疾病的患者，尽管这类患者此前并无出血史，然而，一旦手术就可能引起大量出血。此外，术前常规凝血功能检查对于确定术中或术后出血原因都是很有必要的。(2）血小板功能检查：除了常用的血小板计数等凝血常规检查，必要时还可进行血小板功能检查。常用的血小板功能检查方法有：光学比浊法（LTA）、电极阻抗聚集度测定法（MEA）、VerifyNow法、血栓弹力图仪（TEG）检测法等。其中，TEG是根据血凝块强度的变化来整体评估患者的凝血级联反应，可于围手术期动态并快速地评估出血风险、诊断凝血功能障碍、判断出血原因等。(3）凝血功能障碍患者的血液检查：对于有凝血功能障碍的患者，为了区分原因是凝血因子缺陷还是存在凝血因子抑制物，可以进行PT和APTT纠正实验，即将患者的血浆和正常血浆按1：1的比例混合后重复进行PT和APTT实验，若PT和APTT延长得到纠正则提示可能存在凝血因子缺陷，若PT和APTT仍然显著延长则提示可能存在凝血因子抑制物。对于凝血因子缺陷的患者，通常通过检测其凝血活性来评价。为进一步确定凝血因子活性的缺乏是由量的减少还是由质的异常引起的，可进行免疫学检查。如怀疑存在凝血因子抑制物，则需进一步确定抑制物的性质及其滴度。