7、DA和NE在脓毒性休克中的应用

感染性休克经液体复苏后血压不能维持时，应考虑应用血管活性药物。DA及NE目前都是治疗感染性休克的常用药物。

以往认为DA增强心肌收缩力，收缩皮肤和肌肉的小动脉，扩张胃肠小动脉及肾脏血管，是理想的抗休克药物，然而对于一些感染性休克患者的顽固性低血压往往效果不佳。DA在用于治疗感染性休克时主要表现为强心作用，通过增加β效应增加心输出量(CO),而其α效应即使在大剂量给药时反应也不明显。因此，DA升高休克患者的MAP主要是增加CO的结果，其对外周血管阻力的影响甚微。对于顽固性低血压，即使充分输液后DA往往也很难纠正。DA在促进心肌收缩和增加CO的同时，心肌对氧的需求相应增加，同时心率增快也增加了心肌氧耗，结果可能导致心肌氧供求比率失衡，心功能恶化。

感染性休克患者使用NE的临床经验显示，该药可有效地升高血压而不引起心指数和脏器功能的恶化。0.01～3μg·kg¹·min-'剂量的NE可以有效地改善大部分感染性休克患者的血流动力学参数。NE作为强效的α激动剂，对经输液治疗无效和注射DA无反应的顽固性低血压依然有效。研究发现，NE在增强心功能的同时还伴随着冠状动脉血流的增加，同时促进心肌舒张作用，降低心肌氧耗，NE对改善休克后衰竭的循环功能更有益。对于低血容量性休克患者，NE可能增加肾血管阻力，减少肾脏血供。而感染性休克则不同，尿量减少主要是肾灌注压不足所致。NE对出球小动脉有很强的收缩作用，增加滤过压、肾血管阻力正常化可有效地恢复尿量。在高排低阻的感染性休克患者中，NE能显著提高MAP和肾小球滤过率。加用NE(0.5~1.5μg·kg¹·min')能显著增加尿量、肌酐清除率和溶质清除率。这些研究都支持在感染性休克患者中应用NE。

乳酸水平常用于监测危重患者的组织氧合状态。研究显示，感染性休克患者使用NE后组织氧合不会恶化，甚至可能改善，休克时NE降乳酸效果优于DA和肾上腺素，而NE复合多巴酚丁胺可能效果更好。一项随机临床研究显示，对感染性休克患者，相比大剂量DA和肾上腺素，NE能明显提高患者生存率。在中毒性休克大鼠模型中，与单纯液体复苏相比，加用NE可增加肠系膜血流，改善组织氧合；研究还发现，早期应用NE使更多血流分布至肠道，降低血乳酸水平，并减少液体需要量，因此主张早期应用NE¹8]。

脓毒性休克中如何使用正性肌力药物尚有争议。DA的正性肌力作用不能掩盖其不良反应，多巴酚丁胺作为更特异的正性肌力药物，由于其不良反应相对少，近年来受到重视。感染性休克患者使用NE的临床经验提示，早期应用NE安全、有效，但NE加用多巴酚丁胺是否更具优越性仍不确定。

8、结论

DA的应用并不能提高ARF患者的生存率或降低肾功能衰竭的发生率，越来越多的证据质疑LDD对肾和内脏的保护作用。此外，考虑到DA对危重患者胃肠道、内分泌、免疫和呼吸系统的负面影响，其在危重病治疗领域的重要地位有所下降。

NE是强效血管收缩药，目前的研究显示，NE具有良好的血流动力学效应，对于感染性休克患者，其收缩血管的作用对肾功能、组织灌注、恢复血压都有利。因此，目前在脓毒性休克中，NE已经提升到一线用药的位置，早期使用NE是安全的，并且有利于保护器官功能。