长久以来，多巴胺(DA)一直在危重症的治疗中占有重要地位，除了心血管作用外，人们还相信其对肾功能和内脏血供具有保护作用。然而越来越多的证据显示，小剂量DA(LDD)不能预防或治疗肾功能衰竭，其在内分泌、免疫和呼吸系统方面也有很多不良反应。而与DA相反，人们以往一直认为去甲肾上腺素(NE)强烈的血管收缩作用会导致肾脏和其他内脏器官缺血，从而限制了它在临床的应用。近年来通过深入的基础和临床研究，人们对DA和NE的药理特点有了新的认识，其在临床的地位也有了很大转变。本文就DA和NE的临床应用新进展作一综述。

1、历史回顾

DA和NE同属儿茶酚胺类药物。Gurd在1937年首先发现DA具有独特的血管扩张作用，与熟知的血管升压药如NE的作用正好相反。20世纪60年代，DA开始用于治疗充血性心力衰竭，随后人们发现DA对肾脏的作用不同于其他的拟交感类药物。Goldberg[]的实验显示，LDD(<5μg·kg-¹·min~')作用于健康志愿者引起肾血流增加和尿量增加，作者认为LDD对肾功能具有保护作用，可以改善脓毒血症和心源性休克患者的短期生存率，此后DA被广泛用于改善肾和内脏血运，成为危重病领域应用最广泛的血管活性药物。然而近年来人们发现，DA并不能改善急性肾功能衰竭患者的生存率或降低肾功能衰竭的发生率，LDD对肾和内脏的保护作用受到质疑，同时其越来越多的不良反应也被发现和受到重视。DA在危重病领域的重要地位受到挑战，

过去人们一直认为NE会引起肠系膜和肾脏等重要脏器的血管强烈收缩，影响重要器官血供，使得其在临床的应用受到很大限制，尤其是许多临床医师对在休克期间应用NE一直顾虑重重，然而近来的许多研究却显示，NE具有良好的血流动力学效应。对于血管扩张性休克，其收缩血管的作用对恢复血压、保证组织灌注及改善肾功能有利。尤其是在感染性休克的治疗中，NE的重要性已有超过DA之势。

2、对肾脏的影响

LDD用于肾功能保护已有20多年的历史Goldberg]的研究显示，给健康志愿者注射LDD可引起肾脏血管舒张，产生剂量依赖性的肾血流增加和尿量增加。同时对于健康志愿者，LDD还可拮抗NE所致的肾血管收缩，因此人们相信LDD可保护肾功能。然而Goldberg的数据来源于健康志愿者，当时并无临床试验支持这种观点，且从健康志愿者获得的数据并不能想当然地应用于危重患者。

目前既缺乏临床资料说明DA能改善危重患者的肾功能，也没有证据证实DA可提高患者的生存率。对于脓毒性休克伴少尿患者，LDD不能降低急性肾功能衰竭(ARF)和血液透析的发生率以及28 d病死率。对于ARF患者，LDD同样不能提高生存率或减少其血液透析的需求[3]2000年澳洲重症医学会进行首次前瞻性、随机双盲、对照的大样本临床研究，对324例伴有全身炎性反应综合征(SIRS)和早期肾功能障碍患者的研究显示，LDD(2μg·kg-¹·min-')不能防止或逆转ARF,也不能改善患者预后。大样本的回顾性研究也显示类似结果，Kellum等⁵在荟萃分析中评价DA对ARF的预防、进展、临床进程、病死率和血液透析等的影响。作者收集33年内58项研究，共2149例ARF患者资料，发现DA不能降低病死率及避免ARF的出现或透析的需求。目前没有证据支持LDD可预防和治疗ARF。

尽管LDD被广泛用于增加尿量，但其利尿作用仍有部分争议，而且尿量增加本身并不等同于改善肾功能，对于休克患者过度利尿有可能加重肾灌注不足。此外研究还显示，LDD可能导致肾血流重分布，增加肾皮质和内髓血流，而减少外髓血流。这对ARF患者可能有害，因为外髓层是代谢活跃区，血流减少容易引起缺血。

1956年Hecher首先使用NE治疗感染性休克。近年来越来越多的研究表明，NE并不会损害肾功能，甚至可以改善肾功能。大剂量NE虽然可诱发ARF,但NE只有直接注入肾动脉才会导致ARF,且诱导ARF所需剂量是普通用量的2~3倍，而临床剂量的NE静脉注射并无此作用。理论上，NE作为强效血管收缩药，在升高血压的同时可增加血管阻力，减少组织灌注量。然而，与正常循环状态下不同，在脓毒性休克等血管扩张情况下，NE可通过增加外周循环阻力升高血压，从而增加脏器血流。动物实验显示，NE可增加肾小球灌注压，提高肾小球滤过率，同时增加肾脏血流。尚无对照性的人体试验证实NE对肾脏血流的影响，但很多资料显示患者应用NE后肾小球滤过率升高和尿量增加。静脉注射NE升高血压，可能通过压力感受器反射性降低肾交感活性，从而导致肾血管扩张。在中毒性休克期间，静脉滴注NE不会减少肾脏血流，在血管扩张、心输出量正常或增加的情况下，临床医师没有理由害怕应用NE。