【基本信息】

    患者女，78岁，有高血压病史，口服降压药物治疗。2018年2月门诊求治，尿频尿急，伴尿痛，肉眼血尿持续一周。

    【既往史】

    于2017年10月因右侧肾盂恶性肿瘤在上海肿瘤医院行肾盂癌根治术,术后病理显示:右侧肾盂见浸润性尿路上皮癌,合并局灶性尿路上皮原位癌，广泛侵润周围肾实质，病理分期T3N0M0。术后予以法玛新每周灌注化疗。考虑膀胱灌注化疗后引起化学系膀胱炎，建议住院治疗，收入院。

    【入院查体】

    T:37.1度,P:84次/分,R:20次分,BP:134/78mmHg，心肺听诊无殊，腹软，可见陈旧性手术疤痕，双肾区叩痛阴性。辅助检查：外院全腹增强CT显示：腔静脉旁肿块，尿常规：WBC+++。

    【影像学检查】

    右显示侧肾盂癌根治术后复发，术区脊柱旁及腹主动脉旁多发转移性肿瘤。

pet-ct右侧肾盂浸润性尿路上皮癌（合并局灶性尿路上皮原位癌）综合治疗后病例：右肾盂癌根治术后改变；术区糖代谢异常增高结节灶，考虑肿瘤复发，伴腹膜后淋巴结转移。

2018.2.13-患者CT图

TMB 18.99Muts/Mb，属于TMB-H

【参考文献】

    NCCN指南推荐，一线铂类化疗为主，不耐受铂类化疗的患者可使用免疫单药治疗（阿特珠单抗或者帕博利珠单抗）

    NCCN bladder cancer 2022 V1

    阿特珠单抗用于治疗铂类不耐受的患者，PD-L1阴性患者ORR只有8%，PD-L1表达是疗效预测因子。ITT患者mOS=15.9个月。

    2021年发表于Lancet Oncol杂志上的一篇研究显示，针对PD-L1CPS≥10的患者群体，应用怕玻璃珠单抗的患者与化疗的患者，mOS并未相差很多（ 16.1 vs 15.2个月），而在ITT人群中也得到类似结果，mOS为15.6 vs 14.3个月。

    上为PD-L1 CPS≥10患者群体，下图为ITT群体

Lancet Oncol. 2021 Jul;22(7):931-945.

    帕博利珠联合仑伐替尼在多种癌症中表现亮眼，尤其是肾透明细胞癌，子宫内膜癌等，小队列（n=20）研究表明在尿路上皮癌中无分子标记情况下ORR为25% 患者不接受化疗，最终决定一线对患者采用帕博利珠单抗联合仑伐替尼治疗。

J Clin Oncol. 2020 Apr 10;38(11):1154-1163

    【治疗方案与疗效评估】

    患者自从2018年三月起，开始使用帕博利珠单抗联合伦伐替尼进行治疗，用药八个月后达到CR，目前停药两年仍然维持CR,疾病未有进展。PFS达到48个月。

    下图为患者在不同阶段拍摄的CT影像——

    (A) 术区脊柱处的一处病灶，大小为15.03×12.77 mm.；(B) 用药一个月后此病灶显著缩小，大小为6.84×6.30 m。(C) 用药8个月后，病灶不可见；(D) 停药15个月后，病灶仍然不可见。

    2022年最新公布的临床结果显示：纳入PD-L1 CPS≥10的尿路上皮癌患者，帕博利珠联合仑伐替尼并未比帕博利珠单药治疗获益更多。