轻盈医学-循证之路 | 1例右半结肠癌患者同时发生ICA和SMA罕见变异伴Lynch综合征的病例报告

循证之路 | 1例右半结肠癌患者同时发生ICA和SMA罕见变异伴Lynch综合征的病例报告

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2023-02-01

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来源：轻盈医学

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结肠癌是癌症中最常见的恶性肿瘤之一，发病率高。2020年，全球约有110万结肠癌新诊断病例，57.69万人因结肠癌死亡^[1]。全系膜直肠切除术(TME)的推广和应用对直肠癌患者有巨大的好处。对于右侧腹腔镜半结肠切除术患者，由于没有标准的操作，肠系膜上血管分支的变化会给外科医生带来很多困难^[2]。在此，空军军医大学第一附属医院郑建勇教授团队与思路迪诊断合作，报告了一例因升结肠癌而行腹腔镜右半结肠根治术患者ICA和SMA同时发生罕见变异并且伴随林奇综合征的病例。该研究成果近日在线发表于Annals of Translational Medicine.

研究亮点

该患者同时发生原发性肠系膜上动脉(SMA)和回结肠动脉(ICA)的变异在文献中从未报道过，经NGS检测发现该患者有错配修复基因胚系突变(MLH1)，并伴随家系遗传，诊断为林奇综合征。

患者呈现

患者，32岁，女，因间歇性腹痛伴排便习惯改变3个月，于2021年8月27日住进空军医科大学第一附属医院。患者无腹胀、恶心、呕吐、便秘或腹泻。家族病史方面，患者母亲于2015年7月和2021年5月先后接受结肠癌手术和2020年12月宫颈癌手术，患者就诊时处于无复发状态。患者于术后第四天出院，手术病理结果提示升结肠肿块为中分化腺癌，局部晚期黏液腺癌。

图1：患者随访过程

患者的母系方面，有直肠癌(患者的祖母、一位叔叔和一位阿姨)、子宫癌(一位29岁的表妹)、直肠癌合并子宫癌(三位阿姨)、家族性结肠息肉病 (一位29岁的表弟)病史。

图2：患者家系患病情况

2021年8月27日，患者在全身麻醉下行腹腔镜右半结肠根治术。在手术中，我们发现有两个来自SMA的ICAs，回肠结肠静脉(ICV)穿过SMA的前方。Henle胃结肠干引流至肠系膜上静脉(SMV)，由右胃周静脉和结肠静脉、胰十二指肠前上静脉和右结肠上静脉连接。此外，SMA和SMV还伴有“X”型变异。正如我们在手术中看到的，腹部增强CT显示了两个起源于SMA的ICAs。右结肠动脉(RCA)起源于SMA的前部。SMA的近端位于SMV的左侧，但SMA的远端始终位于SMV的右侧。

图3：右侧结肠血管CT扫描及血管图

免疫组化结果显示患者肿瘤样本中MSH2、MSH6阳性表达， MLH1、PMS2阴性表达。考虑到患者的癌症家族史，我们高度怀疑该患者为Lynch综合征(LS)。经与患者充分沟通后，行下一代测序(NGS)分析患者的肿瘤和血液样本基因信息。

图4：结肠癌组织中错配修复系统蛋白的免疫组化图片

该患者检测到MLH1的胚系突变，免疫组化结果显示MLH1蛋白和PMS2蛋白共同缺失。肠癌dMMR的患者中免疫组化MLH1和PMS2同时表达缺失的比例非常高，免疫组化多数表现为MLH1和PMS2表达共缺失，主要因为，MLH1与PMS2形成复合体，MLH1表达丢失会导致复合体降解，所以常常伴随其复合体内其他蛋白的共同丢失，比如PMS2。因此PMS2 蛋白层面的表达丢失不一定需要其自身基因组层面发生变异，患者有MLH1变异导致蛋白层面MLH1和PMS2同时表达缺失是正常的。

图5：MLH1基因突变示意图

研究结论

本研究有助于了解腹腔镜右半结肠切除术患者血管的变化。由于该病例涉及一名升结肠癌合并林奇综合征患者，我们推测所描述的变异是否与该综合征有关。今后还需要对此进行进一步的研究和临床试验。

临床应用

《CSCO结直肠癌诊疗指南2022》病理学诊断原则^[3]：对于所有结直肠癌患者的活检或手术标本（包括活检标本、腺瘤局部切除标本、根治术标本、转移性结直肠癌手术/活检标本），MSI/MMR检测都是I级推荐。

MSI检测专家共识^[4]推荐意见１：

所有结直肠癌患者均应进行MSI状态筛查

越来越多的数据提示，不论家族史还是发病年龄，对CRC患者进行林奇综合征的普筛有助于发现更多的林奇综合征患者，特别是在现代社会较小的家庭规模和Ⅱ型林奇综合征家系（发生肠内及肠外肿瘤）的背景下。其次，对于Ⅱ期患者，MSI状态直接决定其术后复发风险及辅助治疗的临床决策。而对于Ⅲ期患者，虽然证据级别相对较低，但大量数据亦提示，5FU单药辅助化疗并不能给患者带来额外获益，故MSI状态对于那些无法耐受含铂方案辅助化疗的患者，亦具有重要的参考价值。此外，对于Ⅳ期后线CRC患者,MSI状态有助于筛查免疫检查点抑制剂治疗的适用人群。鉴于MSI/MMR状态对于不同分期的CRC患者均具有较明确的临床意义，专家组推荐，对所有明确诊断为CRC的患者，均应考虑进行MSI/MMR状态的普筛。

思路迪诊断推出的路路明^TM检测项目包含35基因+MSI检测，不仅可从DNA层面检测SNV（突变）、Indel（插入缺失），也从RNA层面检测Fusion（融合），更能检测MSI（微卫星不稳定），通过多个维度为患者提供用药参考信息。