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    【基本信息】患者男，50岁，生于广东省汕头市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，正力型发育，有吸烟史，吸烟35年，1包/天，有饮酒史，100mL/天。患者因无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰液为白色粘稠状，无血丝，偶有呼吸困难，右侧胸部阵发性疼痛，于2021-08-22到南方医科大学南方医院就诊。

    【既往史】无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核等传染病史。预防接种史不详。无手术史。无输血史,无药物过敏史。

    【家族史】父亲因食管癌去世，否认家族遗传病史。

    【婚育史】适龄结婚，配偶身体健康。

    【影像学及病理检查结果】

    ·2021-08-23 PET-CT全身检查示（图1A）：1.右肺门至右肺上叶肺野内见巨大囊实性占位（8.6 × 5.9 × 9.9 cm），实性部分代谢增高，考虑为右侧胸腔恶性肿瘤（间叶组织来源可能性大），该病灶向纵隔内生长压迫右侧头臂静脉、上腔静脉、右肺上叶支气管及右主支气管；2.双肺门、纵隔内（1R、2R、3A、4R、4L、5、7组）及右侧锁骨上窝见多发淋巴结增大（最大者为1.5×1.4 cm），代谢轻中度增高，多考虑为多发淋巴结炎症，但不除外混杂有淋巴结转移灶的可能。

    ·2021-08-26行电子支气管镜检查显示(图1B)：右上叶开口狭窄，可见坏死物堵塞管腔。

    ·局部切除、活检病理显示(图1C)：（右肺上叶）镜下形态结合免疫表型符合肉瘤样癌（肺肉瘤样癌属于罕见的非小细胞肺癌），TNM分期为III期(cT4N0M0)。

    ·2021-09-06免疫组织化学染色(全自动单独温控) 免疫组化（01#）：PD-L1(22C3)（TPS≈80%，阴性对照为阴）。

图1

    电子支气管镜活检组织，2021年9月6日送检思路迪GPS（733panel）产品检测,结果如下：

TMB中，6.15Muts/Mb，低于46%的肺癌患者；  

MSS，微卫星稳定；

EGFR点突变（p.L861Q，p.G719C），EGFR 拷贝数增加，TP53点突变（p.R273C），BCORL1拷贝数增加，CCNE1拷贝数增加。

图2

【参考文献】

一项在中国开展的单臂II期试验，旨在探讨术前使用吉非替尼治疗II-IIIA期可手术的EGFR exon 19del/L858R突变的NSCLC的疗效和安全性。

    ●结果：研究最终分析纳入了33例患者。主要终点ORR为54.5%，MPR率为24.2%。中位DFS为33.5个月（95%CI,19.7-47.3)；中位总生存率未达到。与非MPR的患者相比，MPR患者的DFS显著延长（P=0.019)。没有3级以上的毒副作用。

    ●结论：吉非替尼作为伴有EGFR突变的II-IIIA期NSCLC的新辅助治疗，在药物毒性和手术并发症方面是可以接受的。主要病理反应提示生存期改善。

图3

    J Thorac Cardiovasc Surg. 2021 Feb;161(2):434-442.e2.

    一项小样本的前瞻性，II期单臂临床研究，探索了EGFR-TKI厄洛替尼作为术前新辅助的可行性。其主要终点是手术可切除率。19位患者接受了术前厄洛替尼新辅助，14位患者最终进行了手术，根治性切除率为68.4%（13/19），病理降级率为21.1%（4/19）。

图4

Oncologist (2019) 24(2):157–e64.

表1

    上表为部分正在进行的NSCLC新辅助治疗EGFR-TKIs临床试验，侧面体现了靶向新辅助在临床应用中的积极探索。

    【治疗方案与疗效评估】

    考虑到患者的PET-CT结果显示肿瘤较大，临近纵隔、上腔静脉和右肺动脉主干，难以切除。患者无手术适应症，遂于2021年9月4日和9月30日开始化疗+免疫治疗(白蛋白紫杉醇400mg d1+顺铂90mg dl+替雷利珠单抗200mg dl)。经2个周期化疗+免疫治疗后，2021年10月27日胸部CT扫描显示，右肺门至右肺上叶肺野内肿物大小为6.6 × 4.6 × 6.0 cm，最大肿大淋巴结为1.5 × 1.3 cm，但是肿物仍然临近纵膈及右肺动脉主干，难以手术切除(图5A)。

    随后患者于2021年10月30日接受化疗+EGFR-TKI治疗(白蛋白紫杉醇400mg d1+顺铂50mg dl+奥西替尼30mg dl-14)。2021年12月6日,经过一个周期的化疗+ EGFR-TKI治疗,胸部CT扫描显示右肺门至右肺上叶肺野内肿物大小为6.6 × 4.6 × 6.0 cm,最大的淋巴结肿大是1.7×0.8厘米, 化疗联合EGFR TKI治疗后，肿物与纵膈之间，以及肿物与右肺动脉干之间都出现间隙，说明肿物可能可以通过手术切除(图5B).

图5

    【术后病理结果】

    因无明显手术禁忌症，于2021年12月15日行胸腔镜右上肺癌根治术。术后病理示右上肺病变无肿瘤细胞残留，气管及血管切缘无肿瘤细胞残留，淋巴结无肿瘤转移，达到病理完全响应(pCR)。

图6

    【术后随访结果】

    2022年2月27日和5月23日，即手术切除后约2.5个月（图7A）和5.5个月（图7B），随访的胸部CT扫描未见恶性肿瘤复发迹象。

图7