术后镇痛仍然是麻醉医师的一大重要课题，目前阿片类药物仍然是术后镇痛的主要药物。然而，阿片类药物的副作用增加了术后的不良事件的发生，比如，呼吸抑制、过度镇静、术后恶心呕吐、便秘、尿潴留等。近来的研究表明大量使用阿片类药物可导致痛觉过敏和异常疼痛。因此，辅助镇痛治疗的药物被不断的研究和使用，以便能减少术后阿片类药物的使用，促进患者恢复。

利多卡因是一种酰胺类局部麻醉药，具有镇痛，抗心律失常，抗炎作用。静脉利多卡因已成功用于术后镇痛、神经病理性疼痛、截肢后疼痛、及多种急慢性疼痛的治疗”。

一、镇痛机制

静脉注射利多卡因镇痛的机制比较复杂，目前认为是多方面因素作用的结果。

1.钠通道的抑制作用研究发现神经损伤后背根神经节（dorsal root ganglion,DRG）钠通道的生理改变，导致DRG神经元呈高兴奋性异常放电。在受损神经元周围发现钠通道的一种亚型（NaV1.3）它与神经性疼痛和兴奋性异常放电有关。利多卡因为钠通道特异性阻断剂，可以通过阻断钠离子通道抑制损伤的初级感觉神经元及纤维过多的异位放电而产生镇痛作用，进而避免痛觉的中枢敏化。

2.中枢神经系统兴奋性氨基酸受体的抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR)是中枢神经系统主要的兴奋性氨基酸受体之一，在中枢神经许多重要的生理和病理过程中起关键作用。

NMDAR是由3个NMRI和2个NMDAR2亚基组成的异五聚体。在脊髓水平的痛觉调制中，谷氨酸的NMDA受体已证明在慢性疼痛诱导和维持中起关键作用。外周组织损伤或炎性反应，通过激活Aβ纤维和C纤维在脊髓背角大量释放谷氨酸，激活NMDAR，促使其基因表达增加。在组织损伤早期采取相应措施，减少NMDAR的表达，可减轻疼痛。

有研究采用大鼠趾部切口痛刺激，发现术后脊髓背角NMDAR1表达明显上升，腹腔注射利多卡因能够抑制脊髓背角NMDAR1表达，并能够减轻大鼠术后切口痛，提示利多卡因在脊髓水平的值痛机制可能是通过抑制NMDARl的表达，从而抑制细胞内的一系列级联反应而实现的研究发现，除了抑制NMDA受体，利多卡因还可直接或间接影响其他不同受体与痛觉传导通路发挥外周和中枢镇痛作用，其中包括拮抗甘氨酸受体，减少兴奋性氨基酸的产生，减少促血栓素A2的生成、促进内源性阿片类物质的释放，减少神经激肽的产生，促进三磷酸腺苷的释放等。

3.抗炎作用前列腺素被认为在炎性疼痛中有重要作用，体外实验发现局麻药能明显抑制前列腺素的合成。低PH值时抑制作用增强，因此认为这种作用的产生可能是局麻药中电离形式的分子所引起。在体实验发现，在动物身上局部使用利多卡因药膏，用于治疗烧伤的皮肤时，PGI和PG2的释放被明显抑制说明静脉注射小剂量利多卡因的镇痛作用和抑制痛觉增敏，其原因之一可能与其抑制炎症反应有关

二、静脉注射利多卡因在手术疼痛治疗中的应用

1.手术后疼痛自从1961年，Bartlett首次报道了术中接受利多卡因静注成功用于术后镇痛以来，静脉利多卡因术后镇痛的研究越来越受到重视。

（1）腹部手术R.Tikuisis等的研究，静脉利多卡因用于腹腔镜结直肠手术，术后静息和运动的疼痛评分明显降低，对阿片类药物的需要减少，加快肠道功能恢复，缩短住院天数1.2天。同样Kaba等同的研究报告使用静脉利多卡因术后镇痛，他们发现显著缩短了住院天数，减少术后呕吐和第一次肛门排气时间，获得较好的疼痛评分。利多卡因使用剂量与抗心律失常使用剂量相同，这个剂量在术后持续到病房使用，无并发症发生。Schlachta等报告静脉注射氯胺酮比对照组缩短了住院天数，而静脉利多卡因同样也比对照组缩短了住院天数。学者Wongyingsinn等“的研究腹腔镜结直肠手术，表明围术期静脉注射利多卡因与术后硬膜外镇痛对肠道功能恢复的影响及住院天数相同，这表明围术期静注利多卡因与硬膜外镇痛可以互相取代，特别是对于硬膜外穿刺困难、有禁忌症或拒绝穿刺的病人。但是，在腹部手术也有术后疼痛评分有所降低，但没有统计学差异的报道。Herroedendler等在结直肠手术的结果是术后0-156h利多卡因组与对照组相比VAS评分有降低趋势，但是两组在静息或咳嗽的疼痛评分没有统计学差异。同样Harvey等的研究在择期肠道手术、利多卡因组与对照组术后VAS评分没有显著差异，但是值得注意的是在术后24h利多卡因组VAS评分更低一项关于在结肠手术中挥发性麻醉剂和阿片类药物在术中的使用量的研究，利多卡因组与对照组相比地氟烷使用浓度降低18%。对照组85%的患者术中需追加芬太尼、而利多卡因组仅5%的患者需迫加芬太尼，整个围术期利多卡因组消耗芬太尼较对照组降低39

（2）骨科手术Martin等3的研究，在全髋置换手术前30min，静脉单次注射利多卡因l.5mgkg.随后持续输注1.5mg/kg.h至手术结束lh，结果发现，与对照组相比，术后24h，48h和3个月，静息或活动疼痛评分没有降低，术后镇痛药物的需要量没有减少，住院天数也没有差别。

（3）日间手术McKay等研究日间手术，包括腔镜手术和开放手术，手术包括内分泌手术，胸部手术，腔镜妇科手术，微创妇科手术，泌尿科手术，整形和微整形手术，耳鼻喉科手术。在手术开始单次静注利多卡因1.5mg/kg.随后持续输注2mg/kg.h至患者入术后恢复室(postoperativecare unit,PACU）后Ih。结果在PACU期间利多卡因组VAS评分低于对照组，但是术后24h没有差异。在PACU利多卡因组吗啡需要量较对照组少50%，离院后阿片类药物需要量没有差别。转出PACU时间2组没有差别：

（4）镇痛效果分析静脉利多卡因在不同手术中，其术后镇痛效果有差异。可能与以下原因有关：各个研究利多卡因的输注方案不同，其次有些研究可能因为样本量较小，未取得有统计意义的结果。并且除腹部手术的研究比较多、其他类型手术研究不多，需要更多的研究来提供临床依据探讨。另外，可能有的研究合并使用了其他类型的镇痛药，比如非指体类抗炎药。动物实验发现利多卡因可抑制内脏运动反射，心血管反射和腹胀诱发的神经元兴奋活动、作为钠离子拮抗剂，静脉注射利多卡因在抑制内脏痛方而发挥着重要作用7

2.静脉注射丙泊酚、罗库溴胺等药物的疼痛徐学武等学者使用单纯丙泊酚组、丙泊酚中含利多卡因0.5mg/iml组、丙泊酚中含利多卡因lmg/ml组、丙泊酚中含利多卡因2mg/ml组，记录患者静注丙泊酚过程中的疼痛情况。结果单纯丙泊酚组疼痛发生率显著高于其他组，丙泊酚中含利多卡因2mg/ml组能够完全抑制注射痛。结果利多卡因能明显减少丙泊酚注射痛的发生，其剂量与丙泊酚注射痛的发生率和严重程度呈负相关。

吴红霞等学者将妇科全麻患者随机分为罗库溴铵50mg组（I组）、罗库溴胺50mg+利多卡因30mg组（l组）、罗库溴胺50mg稀释至l0ml组（II组）和罗库溴胺50mg+利多卡因30mg稀释至l0ml组（IV组）。结果发现IV组能显著降低缩肢反应，由l组的85%降至5%，Ⅱ1.Ⅲ组缩肢反应发生率与1组差异有统计学意义。本观察表明利多卡因联合稀释法能较好的降低静脉注射罗库溴胺的疼痛。

三、给药方法

1.静脉输注利多卡因的药代动力学利多卡因单次注射给药后半衰期为10min，持续输注的半衰期可达1.5-2h，研究发现长时间输注，其半衰期可延长至4h，提示延长输注时间有可能会增加利多卡因术后镇痛效果。Kopper等IN的研究显示静脉输注利多卡因只维持至术后lh，镇痛效果却可延长到术后72h。

2.给药剂量当血浆浓度达5μg/ml时，利多卡因毒性症状更易出现%。终末期患者与普通患者利多卡因的中毒剂量似乎不同。目前研究研究中常用的静脉输注利多卡因方案，在麻醉诱导前或切皮前静脉推注利多卡因100mg或1.5~2mg/kg。随后持续静脉输注（l.5~3）mg.kgb直至手术结束或手术后24h，其相应血药浓度均维持在2-5μg/ml，因而被认为是安全的低剂量用药。而研究发现血药浓度为2~5mg/ml时镇痛效果明显。研究中利多卡因的血药浓度均没有达到中毒浓度，所有研究中只有一例报道患者出现短暂心律失常，其生命征平稳，未予特殊处理，自行缓解。

四、临床研究方向

综上所述，我们对利多卡因用于术后镇痛和术中静脉注射丙泊酚、罗库浪胺等药物的疼痛作用有了一些了解。但还需进一步明确以下问题：最佳给药方案、给药时机，给药量，给药时间，安全剂量、血药浓度的监测。静脉利多卡因适用于何种手术术后镇痛，也就是明确其适应症，应完善相关研究。解决了以上问题，才能开启利多卡因作为多模式术后镇痛方案的组成部分的作用。