手术部位感染是外科手术常见并发症，在美国，每年2700万患者实施手术，手术部位感染率为2.6%，其中66.7%局限于切口，33.3%累及器官与腔隙，而我国缺少类似大宗病例的研究。神经外科手术部位感染的发病率不同文献差异较大，范围在0.8%~6.1%。患者平均住院天数为18~45d，有报道称手术部位感染平均延长住院天数7.3~10.0d，不同程度增加了患者就医费用及康复时间。神经外科手术部位感染的研究热潮开始于20世纪80年代，主要着重于探讨围手术期抗生素应用的必要性，并于20世纪90年代开始普及围手术期抗生素的应用，手术部位感染的发生率发生了显著下降（由8.8%下降至6.4%）。然而其他手术部位感染危险因素的研究依然存在争议，不同的研究结论不尽相同。近年研究发现，神经外科手术部位感染相关因素主要有性别、年龄、糖尿病及血糖控制、术前合并其他系统感染、术前诊断、手术时间、术者、外置引流的应用、大量失血及输血、过早的二次手术、脑脊液漏、腰椎穿刺术、预防性抗生素的应用、格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma seale，GCS)、急性生理学和慢性健康状况评分系统（acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅢ）等。在神经外科术后感染的治疗中，脑脊液培养阴性结果较多，不能通过药敏实验决定抗生素的应用，只能通过经验用药控制病情。本研究试图对本科室神经外科手术部位感染相关因素进行初步探讨，应用合理有效的措施控制这些因素，降低手术切口感染发生风险。同时，研究细菌培养阴性条件下，抗生素应用耐受的相关因素，可在经验用药的条件下，有效控制相关因素，尽快控制病情，最终减轻患者就医负担。

资料与方法

一、基本资料

1.患者的选择：2009年2至5月北京天坛医院第十一病区病例81份，排除单纯化疗患者1例，选择行开颅入路手术治疗患者80例，共计入组患者80例（图1)。

2.感染的定义：神经外科手术后手术部位感染被定义为：(1）术后第4天（含第4天）以后，体温≥37.5℃并且持续2d（含2d)以上，或者出现感染相关症状（如颈项强直、头痛、精神症状等)。并且脑脊液常规及生物化学检查提示：脑脊液白细胞数>100个/ml2，或者脑脊液蛋白定量>4.5g/L，或者脑脊液葡萄糖定量>2.5mmol/L。(2）或者脑脊液培养出病原菌。

3.耐药病例定义：神经外科手术后手术部位感染耐药组患者被定义为符合神经外科术后手术部位感染定义患者，手术后抗生素应用大于7d，感染情况不能缓解，采取更换抗生素措施的患者。

二、研究方法

1.收集病例：查阅80例患者病历，根据病案记录，收集年龄、病变部位、手术耗时、病理级别、引流情况等基本信息。

对于应用抗生素的患者，记录抗生素名称及应用天数，更换抗生素时记录更换日期及更换抗生素名称以及更换次数；术后发热患者，记录发热时间及发热持续天数、体温降至正常时间。

2.术后感染及耐药相关因素研究：为明确神经外科术后感染相关危险因素，严格分析收集到的北京天坛医院十一病区病例各项基本项目，将以下8项列为相关危险因素分析项目：年龄、性别、手术耗时、病变部位、是否应用头部引流、病理结果、术中是否应用地塞米松、术中是否输血（图2）。神经外科术后感染抗生素耐药相关分析项目与感染相关分析项目相同

（图3）。

三、统计学处理

所有数据通过统计分析软件SPSS13.0分析，其中对各病例基本信息进行描述性分析：运用独立样本t检验和卡方检验进行单因素分析，筛选与感染及耐药相关的可能危险因素，将P≤0.30的因素纳入回归方程进行多因素Logistic 回归分析；运用双变量多因素Logistic回归(binary multivariate logistic regression)分析感染及耐药相关危险因素；以P≤0.05为感染及耐药的独立危险因素，以0.05<P≤0.1为感染及耐药的相关危险因素。

讨论

神经外科术后手术部位感染是神经外科手术并发症之一，易发生于年龄较大，以及免疫功能抑制患者。该疾病虽然已经在发达国家得到较好控制，但在发展中国家，其感染率仍然居高不下。

Korinek、van Ek等提出，性别与神经外科手术后感染存在相关性，男性较女性更易发生感染间。有文献报道年龄大于75岁或小于5岁均易导致患者术后感染。糖尿病患者皮肤损伤后伤口不易愈合，易并发感染。尤其手术创伤会导致患者机体免疫力进一步降低，更易引起术后感染。除此之外，术前合并中枢神经系统以外系统感染的患者，病原菌会经由血行播散，直接播散以及临近组织间液播散至中枢神经系统，更容易诱发术后感染。

有报道提示胶质瘤、脑膜瘤、脑转移癌是神经外科手术后感染的危险因素[，众多文献报道手术者是神经外科术后感染危险因素之一。

其他报道还提示大量失血可以破坏血脑脊液屏障，在止血过程中术者会破坏周围组织，也是造成血脑屏障破坏的原因之一。大量失血后的输血，会减弱灭菌作用，增加感染风险。

Korinek、Lietard等研究显示，过早的二次手术，作为无菌程度为“可能污染”的手术，可增加二次开颅术后感染的风险。

脑脊液漏是文献报道最多的术后感染相关因素之一。然而，关于脑脊液漏与术后感染的关系，仍然存在争论。其他因素如围手术期抗生素应用，可明显降低手术感染发生率，已经成为神经外科围手术期常规操作之一。

神经外科手术时间长，感染发生率较其他科室高。Korinek等提出，手术时间>4h的神经外科手术后，患中枢神经系统感染的危险程度，是手术时间≤4h的手术的1.16倍。本研究中，手术时间是术后感染的独立危险因素（P=0.031），手术时间>5h的神经外科手术患者，患神经外科术后手术部位感染的危险程度，是手术时间≤5h的3.407倍。所以在保证手术质量的前提下，缩短手术时间可减少术后感染的发生概率。

另一方面，为防止术后血肿等并发症发生，常放置硬膜外或硬膜下引流。Parodi等报道了15例术后肠道细菌性脑膜炎，其中放置脑脊液外引流的患者，罹患术后感染的危险程度，是没有放置外引流患者的21.8倍，表明外引流管的放置是影响神经外科手术感染的重要因素。本研究中引流的应用是神经外科术后感染的保护因素，未用引流组感染发生率为36.8%，应用引流组感染发生率为26.2%（P=0.305）。回顾病历，发现入组患者最短引流天数为1d，最长引流天数为8d，平均引流天数仅为4d.因此术后引流管污染及引流管安装时间长导致的感染风险并未增高，推断在保证颅内瘤腔血液充分引流的前提下，早期引流装置的应用，可预防术后手术部位感染发生。

随着抗生素应用的不断普及，抗生素耐药现象不断出现，严重影响感染患者的康复。细菌培养阳性患者，经药敏试验判断敏感抗生素药物，有效控制耐药菌感染发生。然而本组感染病例只有1例细菌培养阳性，阳性细菌为溶血性葡萄球菌。之前有报道称抗生素耐药与患者年龄、患者所在医院、医院所处国家、患者留取标本类型、抗生素用法用量等因素有关。

本研究通过相关性分析，仅输血与抗生素耐药有关(P=0.083)，但输血只是抗生素耐药的相关危险因素，并非独立危险因素，不过输血患者罹患术后手术部位感染的危险性是未输血患者的5.0倍，值得引起注意。认为接受输血患者的免疫系统处于输血相关性免疫抑制状态是导致抗生素耐药的原因之一，且抗生素的应用更易导致菌群失调，引起抗生素耐药发生。所以，在神经外科手术前，充分评估患者输血指征，避免不必要的输血，有利于降低抗生素耐药的发生率。

本研究中，感染患者缺乏细菌培养阳性结果，同时抗生素耐药研究入组患者较少，导致最终没有做出与抗生素耐药研究相关的独立危险因素，因此，搜集脑脊液细菌培养阳性患者以及大样本的研究将是下一步工作重点。

本研究希望通过保证手术质量，减少手术耗时；充分引流，早期应用引流装置，预防术后手术部位感染的发生。明确输血指征，避免不必要的输血行为，减少抗生素耐药的发生，进而减轻患者住院医疗负担。