1.背景

骨关节炎(Osteoarthritis，OA)是由多种原因引起的软骨变性、纤维化、磨损剥落，软骨下骨硬化、囊变性，关节边缘骨赘形成，滑膜炎症增生，进而导致关节囊和韧带挛缩的中老年退行性疾病1，主要特点为关节软骨破坏，主要表现为骨摩擦感、晨僵、疼痛和关节活动障碍等21，常见发病部位为手、膝、髋和脊柱，是造成疼痛和残疾的主要原因3。OA按照病因可分为原发性OA和继发性OA，原发性OA的发病原因目前尚不明确，继发性OA继发于任何关节损伤或疾病，如半月板损伤、关节内或关节周围骨折、关节韧带损伤、先天畸形或脱位等。OA发病率随年龄显著增加4，在40岁以上人群中的发病率为10%~17%，60岁以上为50%，而在75岁以上人群中的发病率则高达80%，致残率为53%5。OA的发病率女性高于男性，农村高于城市4。OA不仅给患者造成身体功能、生活质量和社会参与度的下降，还给社会带来巨大负担同。据统计，截至2015年，我国60岁以上人口比例为15.5%切，随着老年人口比例的增加，预计到2050年60岁以上人口将占全世界人口的20%以上，因此2050年我国将有1.3亿人患OA，4000万人将因患OA而严重残疾[8]。

近年来，美国风湿病学会(American College of Rheumatology，ACR)[9]、欧洲抗风湿病联盟(European League Against Rheumatism，EULAR)[10]、美国骨科医师协会(AmericanAcademy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)[11]以及国际骨关节炎研究学会(Osteoarthritis Research Society International，OARSI)[12]等多个国际学术组织分别制订或修订了各自的OA诊疗指南，中华医学会风湿病学分会[5]、中国中西医结合学会骨伤科专业委员会[14]以及中华医学会骨科学分会关节外科学组[14]也发布了OA诊疗指南。以上指南对指导我国OA的临床诊疗提供了重要的参考，然而，基于指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II)[15,16]和卫生保健实践指南的报告条目(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT，http∶//www.right-statement.org)[17,18]的评价后发现，部分OA指南存在未进行注册和撰写指南计划书，相关证据的检索不全面，没有进行临床问题的调研，缺乏证据质量和推荐强度的分级，未报告外部评审和利益冲突等问题(详见表1)。鉴于此。本指南工作组制订了2019版OA诊疗指南。

2.方法

2.1指南发起机构与专家组成员

本指南由海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专家委员会发起。启动时间为2017年12月21日，分别于2018年3月9日、2018年5月25日、2018年7月14日、2018年12月15日进行讨论，定稿时间为2019年2月23日在北京举办的第六届海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会学术年会。本指南成立了多学科专家组，主要涵盖风湿科、骨科、康复科、影像科及循证医学等学科专家。所有专家组成员填写了利益声明表，均表示不存在与本指南直接相关的利益冲突。

2.2指南注册与计划书撰写

本指南已在国际实践指南注册平台(International Practice Guidelines Registry Platform，htp/wwwguidelines-registry.org)进行了注册(注册号为IPGRP-2018CNO28)[19]，读者可联系该注册平台索要指南计划书。本指南的设计与制订遵循2014年发布的《世界卫生组织指南制订手册》[20]，及2016年中华医学会发布的"制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序"[21]，并参考了AGREEⅡ指南评价工具和RIGHT报告规范。

2.3指南使用者与应用的目标人群

本指南供西医、中西医结合以及中医领域风湿科医师、骨科医师、康复医师、临床药师、影像诊断医师及与OA诊疗和管理相关的专业人员使用。指南推荐意见的应用目标人群为OA患者。

2.4临床问题的遴选和确定

专家组通过问卷调研[22]的形式，遴选医师关注的临床问题。通过系统查阅OA领域已发表的指南和系统评价，工作组拟定了39个临床问题，进行临床问题重要性调研。第一轮调研了22共识专家小组成员，收集了来自全国风湿科的66份问卷，整合后共计28个临床问题。基于调研结果和指南工作组的讨论，最终纳入16个临床问题为本指南拟解决的问题。

2.5证据的检索

专家组针对最终纳入的临床问题与结局指标，按照PICO(人群、干预、对照和结局，Population，Intervention，Comparison and Outcome)原则对其进行解构，并根据解构的问题检索∶1)MEDLINE、Cochrane Library、Epistemonikos、CBM、万方和CNKI数据库，主要纳入系统评价、Meta分析和网状Meta分析，检索时间为建库至2018年8月;2)UpToDate、DynaMed、MEDLINE、CBM、万方和CNKI数据库，主要纳入包括随机对照试验(Randomized Controlled Trial，RCT)、队列研究、病例对照研究、病例系列、流行病学调查等原始研究，检索时间为建库至2018年11月;3)NICE、NGC、SIGN、ACR、EULAR和APLAR等官方网站，以及MEDLINE和CNKI数据库，主要检索OA领域相关指南;4)补充检索Google学术等一些其他网站。按照系统评价、随机对照试验、队列研究和病例对照研究的顺序选择证据，本指南最终纳入58篇系统评价和25篇RCT。

2.6证据的评价与分级

专家组运用系统评价偏倚风险评价工具(A MeaSurement Tool to Asss systematic Reviews，AMSTAR)量表[23]对纳入的系统评价、Meta分析和网状Meta分析进行偏倚风险评价。使用Cochrane偏倚风险评价工具(Risk ofBias，ROB，针对随机对照试验)[24]、诊断准确性研究的质量评价工具(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies,QUADAS-2)[25]，纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS，针对观察性研究)[26]等对相应类型的原始研究进行方法学质量评价；评价过程由两人独立完成，若存在分歧，则共同讨论或咨询第三方解决。使用推荐意见分级的评估、制订及评价(Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE)方法[27-30]对证据体和推荐意见进行分级。

2.7推荐意见的形成

专家组基于证据评价小组提供的国内外证据汇总表，同时在考虑了中国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊平衡后，拟定了16条推荐意见，并分别于2018年3月9日在北京，2018年5月26日在北京，以及2018年12月14日在广州举行了三次面对面共识会;收集到405条反馈建议，专家组对所有推荐意见和证据质量进行了讨论与审定。

2.8指南的更新本指南计划在2022年对推荐意见进行更新。更新方法将按照日防指南更新流程进行。

3.推荐意见

临床问题∶如何诊断OA患者?

推荐意见1∶推荐临床医师在排除其他类型的关节疾病情况下，根据关节活动疼痛、晨僵(≤30分钟)等主要临床表现进行诊断(IB)。

OA患者主要临床表现包括∶1)关节活动时疼痛，晚期可影响关节活动范围，出现持续性疼痛和休息痛。2)晨僵∶晨起时关节僵硬及发紧感，活动后可缓解。OA患者关节僵硬持续时间较短，一般少于15分钟，少数超过30分钟[33]。根据主要临床表现一般可作出诊断，可以不进行影像学检查[34]。对于影像学检查，首选普通X线检查。对于软组织的进一步评估建议选择超声或核磁(MRI)，骨组织检查选择CT或MRI[34]。OA的影像学表现主要包括受累关节非对称性关节间隙狭窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变，关节边缘骨赘形成等。OA患者的实验室检查一般无特殊发现，主要用于鉴别诊断。1986~1995年ACR发布的OA膝、髋、手、肩分类标准综合了临床、放射学和实验室标准[35-39]，对OA的诊断具有较高的灵敏度和特异度，临床医师可结合患者的具体情况参考诊断。

临床问题∶如何评估OA患者?

推荐意见2∶推荐临床医师根据患者危险因素(负荷、炎症、代谢等)、临床表现和关节受累部位对患者进行综合评估(1B)。

OA的发生与多种因素有关。某些职业和运动会施加重复性压力，关节软骨受到破坏，并伴随着骨赘和软骨下囊肿的形成。2017年系统评价[40]结果显示，关节负重人群会提高膝OA发病风险【OR=3.29.95%CI(1.76，6.15)】。2017年系统评价[41]结果显示，高级运动员人群的髋OA发病风险提高，尤其是手球、足球、曲棍球运动员。德国健康保险数据库2620万名员工的分析显示，膝关节负荷高的职业容易导致膝OA的发生[42]。超重和肥胖的也会给关节带来更大负荷，尤其是髋和膝等负重关节，关节负荷增加导致软骨完整性破坏和软骨下骨重建，易导致OA的发生。2015年系统评价[43]结果显示，超重人群的膝OA发病风险提高【OR=1.98.95%CI1.57，2.20)，肥胖患者风险更高【OR=2.66，95%CI(2.15，3.28)】，24.6%的新发膝OA是由于超重或肥胖导致。先天性关节畸形或缺陷，以及其它因素导致的骨、软骨、韧带、半月板和肌肉的损伤，均会导致关节结构不稳定和关节生物力学改变。髋关节发育不良[44]、关节对位不齐[45]和弓形腿[46]也是OA的危险因素。膝关节伸肌无力[47]，膝关节内外翻[48]和膝关节损伤[49]患者OA风险也会显著增加。关节炎症产生的介质可能破坏滑膜和关节软骨，从而引起OA[50]。代谢环境的改变可能导致骨代谢障碍，糖尿病[51]、高血压[51]、痛凤[52]、焦磷酸钙沉积病[53]和血色素沉着症[54]等患者OA发病风险也显著提高[55]。临床医生可通过这些风险因素的综合评估，并结合患者临末表现和发病的位，针对性地选择最佳治疗方案。

临床问题：OA患者的治疗目的是?

推荐意见3：患者治疗目的是缓解疼痛，防止畸形，改善功能，提高患者生质量(1B)。

OA是一种慢性退行性骨骼肌肉系统疾病，引起患者疼痛和关节功能下降，影响生活质量。如不及时治疗，最终可能会引起关节畸形[5]。OA治疗的重点为缓解疼痛，改善关节功能，从而提高患者生活质量[14,56]。

临床问题∶OA患者是否控制体重?

推荐意见4∶推荐OA患者控制体重，超重或肥胖患者应减轻体重(1A)。

2016年超重或肥胖与中国人OA相关性的系统评价结果显示[57]，膝OA人群中的肥胖比例是非膝OA人群的2.06倍【OR=2.06，95%CI(1.43.2.95)】，提示超重或肥胖是影时漆OA发生发展的因素之一，因此，预防肥胖可能是减少膝OA的一项途径。2015年研究体质指数与膝OA关系的系统评价[58]结果显示，超重RR=2.45，95%CI(1.88，3.20】和肥胖【RR-4.55，95%CI(2.90，7.13)】是膝OA的危险因素，BMI每增加5kg/m²，膝OA的风险增加35%，有24.6%的新发膝OA是由于超重或肥胖导致的[43]。一旦患者超重，就应该建议患者减轻体重。2014年研究OA管理建议和指南的系统评价[59]结果显示，约半数指南强推荐髋或膝OA患者减轻体重。

临床问题∶OA患者如何进行自我管理?

推荐意见5∶推荐对OA患者进行健康宣教，主要是对其进行OA病因、预防、进展和治疗相关知识的教育，减轻患者思想负担，提高自我管理效能(1B)。OA患者应减少长久的站位、跪位和蹲位，以及爬楼梯、不良姿势等(2B)。推荐OA患者进行合理的关节肌肉训练和中等强度的有氧运动(1B)。推荐OA患者根据发病部位选择不同活动方式，如手关节可做抓、握活动，膝关节在非负重情况下做屈伸活动，颈椎和腰椎关节进行轻柔的不同方向活动(1B)。

2014年研究OA患者自我管理教育的系统评价[60]结果显示，低至中等程度的证据支持自我管理教育对OA患者没有或仅有很小的益处【MD=0.4，95%CI(-0.39，1.19)】;与常规护理相比，其可能会减轻患者疼痛，改善OA症状和功能，然而获益很小，不太可能具有临床重要性。1篇2014年研究OA管理建议和指南的系统评价[59]结果显示，多数指南建议为OA患者提供自我管理教育，定期联系以促进自我保健和个体化治疗。2013年研究膝OA患者自我管理教育的系统评价[61]结果显示，无论干预是否包括运动，都可产生小至中等的效果。需要开发与OA自我管理教育计划结合使用的运动干预措施，以提高膝OA患者的自我管理效能。

2016年中国居民膳食指南[62]推荐每周应至少进行5天中等强度身体活动，累计150分钟以上，坚持日常身体活动，平均每天主动身体活动6000步。2017年渥太华膝OA指南指出[63]，为期4周的腿部功能性有氧运动和强化运动(如骑固定单车髋关节和膝关节肌肉力量锻炼，肌肉拉伸和手动物理治疗等，每周2次，每次30分钟)出改善患者身体功能[64];为期12周的有氧运动、强化运动(如快速步宁，肌肉拉伸，每周3每次1小时)，可改善患者身体功能[65];为期12周4个月的自行车锻炼计划(每周26次每次20~60分钟)，关节疼痛，改善患者身体功能，提高生活质量[66];为期8周的瑜伽课程(每周1次，每次60分钟;另加每周4次家庭课程，每次30分钟)[67]或为期8周的太极课程(每周2次，每次60分钟)[68]均可改善患者生活质量;为期12周的太极锻冻计划(每周1次，每次60分钟)[69]或为期20周的太极锻炼计划(每周1次，每次20-40分钟)[70]可缓解膝OA疼痛，改善身体功能。RCT[71]结果显示，八段锦相比口服美洛告康胶囊可改善老年膝OA患者关节疼痛和的身体功能。RCT[72]结果显示，12周的太极拳、八段锦、自行车训练相比健康教育可改善膝OA患者的身体功能，太极拳和自行车训练可降低患者的膝关节疼痛。此外，太极拳训练还可改善患者的关节僵硬、身体功能和精神健康，八段锦训练可改善患者身体功能。2018年系统评价[73]结果显示，传统运动太极拳可以改善膝OA患者疼痛【SMD=-1.40，95%CI(-2.28，-0.52】和身体功能【SMD=-1.92，95%CI-3.16，-0.68)】，不良反应较少。

2017年研究锻炼对手OA影响的Cochrane系统评价[74]结果显示，低质量的证据支持与无运动相比运动可以改善手部疼痛【SMD=-0.27，95%CI(-0.47，-0.07)】、手部功能

【SMD=-0.28，95%CI(-0.58，0.02)】和手指关节僵硬【SMD=-0.36，95%CI(-0.58，-0.15)】。2016年研究水中运动对OA患者肌肉力量和功能影响的系统评价[75]结果显示，水中运动对改善身体功能、提高生活质量和减轻症状有益，建议OA患者进行水中运动。2016年系统评价[76]结果显示，高质量的证据支持家庭锻炼计划可减轻膝关节疼痛患者的膝关节疼痛

【SMD=0.46，95%CI(0.24、0.68)，并改善其功能【SMD=0.35，95%CI(0.15，0.55】。2015年研究锻炼对膝OA影响的Cochrane系统评价[77]结果显示，陆地运动对减轻膝关节疼痛

【MD=12%，95%CI(10%，15%)】，提高生活质量【MD=4%，95%CI(2%，5%)】和改善膝OA患者身体功能【MD=10%，95%CI(8%，13%】有益。

临床问题∶局部用药治疗OA的有效性和安全性如何?

推荐意见6∶对于出现轻微疼痛症状的患者，推荐非甾体抗炎药(NSAIDs)局部涂抹以减轻患者局部疼痛(IB)，也可考虑中药外敷(2B)。

EULARI[78]、ACR[9]、OARSI[12]和NICE[79]指南均推荐局部涂抹NSAIDs药物缓解疼痛，相比较口服治疗，局部涂抹的起效速度更快，全身性不良反应发生率更低。用于治疗OA局部治疗的NSAIDs药物主要包括∶洛索洛芬、氟芬那酸、双氯芬酸、酮洛芬和氟比洛芬，以及联苯乙酸、吲哚美辛、布洛芬、尼美舒利和吡罗昔康等，可作为溶液，凝胶或膏剂(贴剂)外用[80]。2016年评估局部双氯芬酸和酮洛芬缓解OA患者慢性疼痛的疗效和不良反应的系统评价[80]结果显示，相比安慰剂，双氯芬酸和酮洛芬可减轻疼痛[NNT=9.80，95%CI(7.10，16.00)]和[NNT-6.90，95%CI(5.40，9.30)]，并且未增加严重和全身性不良反应的发生率，但双氯芬酸的局部轻微不良反应增加。RCT[81]结果显示，洛索洛芬贴剂可改善膝OA主要症状，非劣效于洛索洛芬片剂。

2012年系统评价[82]结果显示，中药外治法治疗膝OA的近期疗效优于西药，中药外治法的药物不良反应发生率与外用西药相当，而显著低于口服西药。多中心RCT[83]显示，祖师麻膏药敷贴治疗可显著降低了膝OA患者的疼痛评分，改善WOMAC评分和关节功能，局部皮肤不良反应多。但症状轻微，不影响药物使用。RCT[84]结果显示，骨通贴膏配合运动疗法治疗相比单纯使用运动疗法可降低疼痛评分、WOMAC评分。

临床问题:物理治疗OA的有效性和安全性如何?

推荐意见7∶建议对OA患者使用推拿、按摩、针灸等物理治疗来缓解疼痛和改善身体功能(2B)。

2016年系统评价[85]研究了手法治疗或运动疗法对髋OA患者的影响，结果显示手法治疗可能有益于髋OA患者减轻疼痛【SMD=-0.71，95%CI(-1.08，-0.33)】和缓解症状【SMD=0.71，95%CI(-1.08，-0.33)】。2013年系统评价[86]结果显示，手法治疗(推拿、按摩)可以在短期内降低髋OA患者的疼痛并减少残疾。2013年系统评价[87]结果显示，手法治疗能改善膝0A患者的关节疼痛和功能，具有较好的近期疗效和远期疗效。2011年系统评价[87]结果显示，手法治疗与运动疗法相比，对髋OA患者的短期和长期疼痛和身体功能改善是有效的

综上所述，OA患者可以使用推拿、按摩等手法来缓解疼痛和改善身体功能。2010年ochrane系统评价[89]结果显示，针灸可降低周围关节OA患者疼痛【SMD=-0.28，95%CI(-0.45，-0.11】，可改善患者身体功能【SMD=0.28，95%CI(-0.46，-0.09)】。2016年系统评价[90]结果显示，针灸可以改善短期和长期身体功能【WMD=4.61，95%CI(2.24，6.97)】，但是对由膝OA引起的慢性疼痛只有短期缓解作用【WMD=21.24，95%CI(21.92，20.56)】。2014年系统评价[91]结果显示，针灸可改善OA患者疼痛【SMD=-0.28，95%CI(-0.45，-0.11】和身体功能【SMD=-0.28，95%CI(-0.46，-0.09)。2013年网状Meta分析[92]结果显示，针刺与常规护理相比可降低OA患者疼痛【SMD=-0.89，95%CI(-0.18，-0.59】。

推荐意见8：对于部分患者，可选择使用氨基葡萄糖或硫酸软骨素治疗，3~6月后无症状改善，则应停止使用(2C)。

氨基葡萄糖和硫酸软骨素是慢作用OA治疗药物，其治疗OA的证据目前仍不充分。2005年Cochrane系统评价[93]结果显示，硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖可改善疼痛

【SMD=-1.11，95%CI(-1.66，-0.57)】和功能指数【SMD=-0.47，95%CI(-0.82，-0.12)】。2007年EULAR指南[94]“也指出氨基葡萄糖及硫酸软骨素对OA的治疗有一定益处，但效应量较小，病理机制和药物经济益处尚不清楚。2010年网状Meta分析[95]评估了氨基葡萄糖，硫酸软骨素及安慰剂对髋或膝OA的疗效，结果显示与安慰剂相比，氨基葡萄糖，硫酸软骨素及其二者联用不能改善关节疼痛或关节间隙变窄。2010年对髋或膝OA患者影响的网状Meta分析[96]，结果所示氨基葡萄糖和硫酸软骨素治疗OA可能有一定的疗效，但纳入研究质量较低，且存在发表偏倚，可能夸大效果。2016年对氨基葡萄糖治疗OA疗效的系统评价[97]结果显示，氨基葡萄糖的疗效并不优于安慰剂，未能提高身体功能【SMD=-0.18，95%CI (-0.31，-0.05)和缓解疼痛【SMD=-0.05，95%CI(-0.15，0.05)，氨基葡萄糖与安慰剂在安全性上无显著差异【RR=0.99，95%CI【0.91，1.07)】。2017年加拿大指南[98]指出如果患者具有意愿，可考虑氨基葡萄糖和软骨素补充治疗，如果在3个月的使用后无症状改善，则应停止使用。2018年网状Meta分析[99]对比了抗氧化剂、骨作用剂、NSAIDs、关节内注射药物、慢作用药物(硫酸氨基葡萄糖，盐酸氨基葡萄糖、氨基葡萄糖联合硫酸软骨素)和生物制剂等31种药物的长期(≥1年)治疗效果，结果显示硫酸氨基葡萄糖【SMD=-0.29，95%CI(-0.49，-0.09)可长期缓解疼痛，硫酸氨基葡萄糖【SMD=-0.42，95%CI(-0.65，-0.19)和硫酸软骨素【SMD=-0.20，95%CI(-0.36，-0.05)】可减小关节间隙。

推荐意见9:对于持续疼痛或出现中重度疼痛的OA患者，推荐评估风险后选择口服NSAIDs治疗，并采用最低有效剂量短期(1~3个月)华独使用(1B)。胃肠道不良反应风险较高的患者，推荐选择口服COX-2抑制剂和质子泵抑制剂联合使用(1B)。

治疗OA的主要口服NSAIDs包括，苯胺类：对乙酰氨基酚，昔布类：塞来昔布、依托考昔等，苯乙酸类：双氯芬酸，吲哚乙酸等:昔康类:吡罗昔康、美洛昔康和氯诺西康等，丙酸类:布洛芬、萘普生和洛索洛芬等。罗非昔布、伐地昔布和罗美昔布等NSAIDs因心血管等不良反应事件而退市。在有效性方面，2017年针对膝、髋OA的网状Meta分析[100]和2015年针对OA和类风湿关节炎的网状Meta分析[101]评估了常规剂量塞来昔布、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、依托考昔和对乙酰氨基酚的缓解疼痛和改善身体功能的效果，结果均显示双氯芬酸150mg/d和依托考昔60mg/d缓解OA患者疼痛效果最佳；在身体功能改善方面2篇网状Meta分析均显示[100]双氯芬酸150mg/d改善功能效果最佳。口服NSAIDs主要存在胃肠道、心血管和肾的不良反应，考虑到大剂量、联用和长期使用会增加不良反应风险，应短期(1~3个月)按时口服一种NSAIDs。

COX-2抑制剂相比非选择性NSAIDs胃肠道不良反应发生率更低，联用质子泵抑制剂剂的使用可以进一步预防胃肠道不良反应。2015年网状Meta分析[100]结果评估了不同口服NSAIDs治疗OA或类风湿关节炎的安全性，依托考昔和塞来昔布的主要胃肠道不良事件发生率低于双氯芬酸和萘普生。2013年Meta分析[102]评估了COX-2抑制剂与萘普生、双氯芬酸、布洛芬的胃肠道不良反应，结果显示COX-2抑制剂【RR=1.81，95%CI(1.17，2.81)，双氯芬酸【RR=1.89，95%CI(1.16，3.09)，布洛芬【RR=3.97，95%CI(2.22，7.10)，萘普生【RR=4.22，95%CI(2.71，6.56)均增加胃肠道不良反应。2016年网状Meta分析[103]评估了NSAIDs联用质子泵抑制剂，组胺受体拮抗剂和米索前列醇对胃肠道不良反应的预防效果，结果显示，相比单用非选择性NSAIDs，COX-2抑制剂联用质子泵抑制剂胃肠道不良反应发生率最低

【RR=0.07，95%CI(0.02，0.18)】，其次为单用COX-2抑制剂【RR=0.25，95%CI(0.15，0.38】和非选择性NSAIDs联用质子泵抑制剂【RR=0.28，95%CI(0.18，0.41)】。

NSAIDs可能增加心血管不良反应发生率，相比其他NSAIDs，萘普生心血管不良反应发生率最低。2015年网状Meta分析[101]评估了不同口服NSAIDs治疗OA或类风湿关节炎的主要心血管不良反应发生率，结果显示萘普生相比双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔、布洛芬在主要心血管事件不良反应发生率更低，差异无统计学显著性。2013年IPD-Meta分析[102]评估了COX-2抑制剂与萘普生、双氯芬酸、布洛芬的心血管不良反应，结果显示相比安慰剂或无NSAIDs药物，COX-2抑制剂药物增加主要血管不良反应发生率【RR=1.37，95%CI(1.14，1.66)】，主要冠心病不良反应发生率【RR=1.76，95%CI(1.31，2.37)】和血管不良反应死亡率【RR=1.58，95%CI【1.00，2.49】，双氯芬酸增加主要血管不良反应发生率【RR=1.41，95%Cl(112.1.78)和冠心病不良反应发生率【RR=1.70，95%CI(1.19，2.41)，布洛芬增加主要冠心病不良反应发生率【RR=2.22，95%CI(1.10，4.48)，萘普生未增加主要血管和冠心病不良反应发生率2011年网状Meta分析[104]对比了萘普生、布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔、罗非考昔和罗美昔布的主要心血管不良反应发生率，结果显示依托考昔心肌梗死的发生率最低，罗非考昔的卒中发生率最低，萘普生的心血管死亡率、全因死亡率和抗血小板试验协作组复合结局发生率最低，但差异均无统计学显著性。

推荐意见10∶对于口服药物治疗的OA恶者，可考虑部分口服中成药联合使用(2C)。

OA属中医的“骨痹”范畴，中医的辨证治疗具有一定的效果。随机对照试验显示壮骨关节胶囊[105,106]、祛风止痛胶囊[107,108]、骨龙胶囊[109-111]和仙灵骨葆胶囊[112,113]等中成药可以减轻膝OA患者的疼痛，改善关节功能。多中心RCT[106]结果显示，壮骨关节胶囊联合塞来昔布对比壮骨关节胶囊或塞来昔布单用WOMAC评分更低，不良反应发生率无显著性差异，但对于肝损伤患者应慎用。RCT[108]结果显示祛风止痛胶囊联合自制接骨膏外敷对比硫酸氨基葡萄糖胶囊联合双氯芬酸钠肠溶片可降低膝OA的证候积分。多中心RCT[111]结果显示骨龙胶囊相比硫酸氨基葡萄糖可降低膝OA疼痛VAS评分和WOMAC评分，改善中医证候积分，不良反应发生率无显著性差异。多中心RCT[114,115]结果显示仙灵骨葆胶囊相比常规治疗可缓解疼痛和改善关节功能，不良反应发生率无显著性差异。

推荐意见11∶疼痛症状持续或中重度疼痛的膝OA患者，推荐关节腔内注射糖皮质激亲以快速缓解OA患者疼痛，注射间隔时间不应短于4~6个月(1B)。

关节腔内注射糖皮质激素可缓解OA患者疼痛，尤其适用于伴有关节腔积液的膝OA患者。关节腔内注射剂可选择溶液型、混悬液型和乳浊液型，地塞米松棕榈酸酯脂微球等脂质乳浊液剂，可以有效避免关节腔注射时混悬液易析出沉淀及溶液型吸收过快的缺点。常用的关节腔内注射糖皮质激素包括曲安奈德、泼尼松龙、甲基强的松龙、复方倍他米松和地塞米松。2015年系统评价[116]评估了关节腔注射糖皮质激素对膝OA患者的补充效果和安全性，结果显示相比生理盐水，关节腔糖皮质激素注射可降低1~2周疼痛【SMD=-0.48，95%CI(-0.70，-027】，4-6周疼痛【SMD=041，959ACI(-0.61，-021)】和13周疼痛【SMD=022，95%CI (-044，0.00)，但26周疼痛无显著降低；关节腔糖皮质激素注射可改善1~2周功能

【SMD=-0.43，95%CI(-0.72，0.14)】和4~6周功能【SMD=-0.36，95%CI(-0.63，-0.09)，但13和26周功能无显著改善。在安全性方面，不良反应发生率与生理盐水或无治疗对照组无显著性差异。关节腔内注射糖皮质激素相比透明质酸短期效果更好，2017年系统评价[117]对比了关节腔内注射透明质酸和糖皮质激素注射后不同时间效果比较，结果显示在1月内透明质酸组的疼痛高于糖皮质激素组【MD=0.67，95%CI(0.07，1.27)】，注射后6个月时，透明质酸组的疼痛低于糖皮质激素组【MD=-0.73，95%CI(-1.25，-0.21)】。反复多次应用激素会产生不良反应，建议在同一关节不应反复注射，注射间隔时间不应短于4~6个月

推荐意见12∶疼痛症状持续或中重度判痛的膝OA患者，可考虑关节腔内注射透明质酸以长期改善患者症状，延缓需要关节置换手术的时间(2C)。

关节腔内注射透明质酸对OA患者的治疗效果存在争议。AAOS不再推荐关节腔内注射透明质酸[118]，OARSI认为有一定效果[12]，ACR则持保留意见[9]。2015年网状Meta分析[119]比较了关节腔内注射透明质酸、糖皮质激素、生理盐水与口服对乙酰氨基酚、双氯芬酸、萘普生、塞来昔布治疗膝OA的疗效，结果显示关节腔内注射透明质酸的镇痛效果最佳，功能改善方面优于关节腔注射激素和生理盐水，晨僵改善方面也优于关节腔注射生理盐水。关节腔内注射最常报道的不良事件是短暂的局部反应，如关节疼痛和肿胀，通常在几天内消退，但此系统评价纳入的证据研究质量较低。2015年AAOS制作的系统评价[120]只纳入随机双盲试验，结果显示关节腔内腔注射透明质酸未显著改善疼痛、功能和晨僵，相比纳入非双盲试验的效果更差，关节腔内注射透明质酸的临床效果值得怀疑。2015年Meta分析[121]评估关节腔注射透明质酸对膝OA患者的效果和安全性，结果显示相比生理盐水，关节腔内透明质酸注射可改善4~13周疼痛【SMD=0.43，95%CI(0.26，0.60】，14~26周疼痛【SMD=0.38，95%CI (0.21，0.55)，改善4~13周功能【SMD=0.34，95%CI(0.16，0.51)，14~26周功能【SMD=0.38，95%CI(0.11，0.45)】。在安全性方面，不良事件发生率无显著性差异，均未报告严重不良反应。关节腔内注射透明质酸镇痛效果和改善功能的持续时间长，不良反应风险较低，可以在一定程度上减少NSAIDs的使用剂量，防止NSAIDs药物的长期使用[122]。2016年，1篇对已有系统评价的再评价[123]研究指出，透明质酸是治疗膝关节OA的有效干预措施，不会增加不良反应发生率。

关节腔内注射透明质酸可延缓需要关节置换手术的时间，降低医疗费用。1篇2017年针对欧洲人群疾病模型研究[124]显示，关节腔内注射透明质酸可延缓关节置换手术51~217天，降低7.5%医疗费用。1篇2015年针对美国人群大型回顾性研究[125]显示，一次关节腔注射透明质酸可延缓关节置换手术0.7年，5个疗程及以上可延缓关节置换手术3.6年。

推荐意见13∶NSAIDs禁忌或疼痛治疗无效的OA患者，建议口服阿片类药物或度洛西汀镇痛治疗(2C)，或者联用神经妥乐平、他尼珠单抗(Tanezumab)、锝I99Tcl亚甲基二膦酸盐注射液治疗或草乌甲素治疗(2D)。

阿片类药物对缓解OA患者疼痛具有一定效果。2014年系统评价[126]结果显示，阿片类药物4周治疗相比安慰剂可改善OA患者慢性疼痛SMD=-0.22，95%CI(-0.28，-0.17)】，总体评估【RD=0.13，95%CI(0.05，0.21)】和身体功能【SMD=-0.22，95%CI(-0.28，-0.17)，但也会增加不良反应退出率【RD=0.17，95%CI(0.14，0.21)。阿片类药物具有一定的成瘾性和不良反应。2016年系统评价[127]结果显示，阿片类药物与NSAIDs药物缓解疼痛的效果无显著性差异，在NSAIDs禁忌或治疗无效的情况下可谨慎考虑口服阿片类药物治疗。2014年网状Meta分析[128]结果显示，度洛西汀相比与塞来昔布、萘普生、布洛芬、依托考昔、曲马多羟考酮和二氢吗啡酮在WOMAC评分改善方面无显著性差异。2015年系统评价[129]结果显示，度洛西汀相比安慰剂可显著降低膝OA患者疼痛【MD-0.88，95%CI(-1.11，-0.65)，改善身体功能【MD=4.25，95%CI(-5.82，-2.68)】和患者总体评估【MD=0.27.95%CI(=-0.34，-0.20】，但会增加不良反应发生率【RR=2.15，95%CI(1.48，3.11))和患者退出率【RR=1.43，95%CI(1.14,1.78)】.

OA患者可选择联用其它药物以增加治疗OA治疗效果。网状Meta分析[130]结果显示，双醋瑞因可降低膝OA患者疼痛【UMD=-2.23，95%CI(-2.82.-1.6)】，改善身体功能【UMD=-6.64，95%CI(-10.50，-2.78)。RCT的合并结果显示，神经妥乐平和塞来昔布联合/不联合玻璃酸钠相比塞来昔布联合/不联合玻璃酸钠可增加有效率[131-133]、改善HSS评分和Lyshol m评分[134]，降低几-1β、TNF-α及MMP-3水平[135,136]。1篇2017年系统评价[137]结果显示，他尼珠单抗相比安慰剂可降低膝和髋OA患者疼痛【MD=-0.98，95%CI(-1.18，-0.79】，改善患者身体功能【MD=-1.10，95%CI(-1.28，-0.92)】和总体评估【MD=-0.27，95%CI(-0.34，-0.20)】，但会增加感觉异常、关节痛和外周水肿等不良反应，同时增加患者退出率【RR=1.62，95%CI (1.29，2.03)，严重不良反应发生率无显著性差异。RCT[138]结果显示，锝【99Tc】亚甲基二膦酸盐注射液联合双氯芬酸钠相比双氯芬酸钠可进一步降低善晨僵时间、关节疼痛个数和关节压痛数等。RCT[139]结果显示，口服草乌甲素片可改善OA患者疼痛评分、关节压痛数、肿胀数以及WOMAC评分，与双氯芬酸钠片相比无显著性差异。

推荐意见13∶对于关节腔内注射透明质酸效果不佳的膝OA患者，可考虑注射干细胞治疗(2D)。

近些年，干细胞注射逐渐用于膝OA患者的治疗，不仅可以单独注射，也可与其他注射制剂联合注射。2017年定性系统评价[126,140]，显示关节腔注射干细胞可以显著减轻疼痛，改善综合评估和影像学结局，未报告严重不良反应。RCT[141]结果显示，单次注射干细胞可显着改善身体功能、减轻疼痛和降低6个月时WOMAC评分。2019年，干细胞注射液首次获得国家药品监督管理局临床试验许可用于治疗膝OA[142]。

临床问题：关节镜手术治疗OA的有效性和安全性如何？

推荐意见15：对于疼痛治疗效果不佳并伴有机械症状的膝关节患者，建议评估手术风险后行关节镜关节清理术以减轻症状(2C)。

2018年中西医结合学会骨伤科专业委员会[13]和中华医学会骨科学分会关节外科学组[14]均指出关节镜关节清理术对伴有机械症状的膝OA有一定效果，可清理游离体、半月板碎片和增生膜等。2013年关节镜关节清理术治疗膝OA效果的系统评价结果显示，关节镜清理术可改善术后中期膝关节评分【SMD=2.3，95%Cl(1.5，3.0)】。对于长期效果，2015年系统评价[144]评估了膝关节镜手术治疗中老年膝关节疼痛和退行性膝关节病患者，结果显示与非手术治疗相比，随访2年后关节镜手术对身体功能无显著性差异，症状性深静脉血栓增加【RR=4.13，95%CI(1.78，9.60)】，并且出现肺栓塞，感染和死亡等不良反应。关节镜手术治疗的术后长期效果有限，并会导致额外不良反应，因此对于仅膝关节疼痛伴有或不伴有OA迹象的中老年患者，应慎重考虑关节镜手术。

临床问题：关节置换术治疗OA的有效性和安全性如何？

推荐意见16∶对于非手术治疗不佳，生活质量受显著影响的髋或膝OA患者，推荐评估手术风险后行关节置换术，可缓解疼痛，增加关节活动范围，改善生活质量(1B)。

2014年美国指南[145]指出骨关节置换术对患有髋或膝OA的患者，疼痛、僵硬和功能降低等关节症状对其生活质量具有明显影响(基于患者进行个体化评估)，以及非手术治疗方法未获益的情况下，临床医生可能会建议关节置换手术的转诊。考虑髋关节和/或膝关节关节置换的患者，如果在三个月内预期手术，则不应对所累及的关节进行关节腔注射。2010年中华医学会风湿病学分会指南[5]指出60岁以上、药物治疗反应不佳的进展性OA患者可予以关节置换，以减轻患者疼痛，改善关节功能。

2014年全髋关节置换术的系统评价[146]结果显示，髋关节置换术后WOMAC和髋关节Harris评分优于术前，疼痛【MD=1.23，95%CI(0.75，1.72)】、身体功能【MD=1.00，95%CI (0.40，1.60)和社会功能【MD=0.42，95%CI(0.04，0.81)均有改善。2011年髋关节或膝关节置换术的系统评价[147]结果显示，术前锻炼教育可改善髋关节置换术后的活动，缩短达标时间【SMD=0.50，95%CI(0.10，0.90)】。2015年髋关节或膝关节置换术的系统评价[148]结果显示，早期动员患有髋或膝OA患者行关节置换术可缩短住院时间，提高运动范围、肌肉力量和生活质量。2016年关节置换术术后结局的系统评价[149]结果显示，在接受关节置换的患者中，手术可改善术后早期疼痛【WMD=-6.1，95%CI(-10.6，-1.6)】和WOMAC功能评分【WMD=-4.0，95%CI(-7.5，-0.5)，但不影响关键结局(即住院时间、生活质量和成本)。