一、背景与流行病学

射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）是心力衰竭的重要亚型，约占所有心衰病例的50%。随着人口老龄化和代谢性疾病患病率上升，HFpEF的疾病负担日益加重。《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023》的发布为这一临床难题提供了符合中国国情的诊疗规范。本文将从诊断标准、病理机制、评估方法和治疗策略等方面对该共识进行系统解读。

二、HFpEF的定义与诊断标准

1. 定义更新

共识明确HFpEF是指**左心室射血分数（LVEF）≥50%**的心力衰竭（较2021年ESC指南的LVEF≥50%标准一致），并强调需要存在心衰症状/体征和心脏结构/功能异常的证据。

2. 诊断流程

共识推荐采用三步诊断法：

临床评估：典型心衰症状（呼吸困难、乏力）和体征（肺部啰音、下肢水肿）

利钠肽水平：BNP>35pg/mL和/或NT-proBNP>125pg/mL

客观心脏异常证据（至少满足一条）：左心室肥厚或左心房扩大、舒张功能异常（E/e'≥13，e'平均值<9cm/s）、运动负荷下肺动脉楔压升高（有创检查）

重要提示：需排除非心脏原因导致的症状（如肺部疾病、贫血等）

三、病理生理机制与表型分型

1. 核心机制

共识强调HFpEF是多系统疾病，涉及：心肌细胞僵硬（肌联蛋白改变、间质纤维化）、微血管功能障碍、慢性低度炎症状态、心外膜脂肪组织异常

2. 中国特色表型分类

基于病因和合并症，共识提出6种表型：高血压/动脉硬化型（最常见）、肥胖/代谢综合征型、心房颤动相关型、肺部疾病/低氧型、老年衰弱型、右心优势型

四、综合评估策略

1. 基本评估

详细病史采集（合并症、用药史）、体格检查（容量状态、心肺听诊）、心电图（房颤、左室肥厚证据）、胸片（肺淤血、心胸比）

2. 关键检查项目

超声心动图：重点评估LVEF、E/e'比值、左房容积指数（LAVI>34mL/m²）

心脏MRI：检测心肌纤维化（晚期钆增强）

有创检查：可疑病例行右心导管检查（静息PCWP>15mmHg或运动PCWP>25mmHg）

3. 合并症评估

必须系统评估：高血压、糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停

五、治疗策略更新

1. 基础治疗

血压控制：目标<130/80mmHg（优选ARNI/ARB/CCB）

容量管理：限制钠盐（<3g/天），利尿剂（呋塞米/托拉塞米）缓解淤血

合并症管理：积极控制房颤（节律/室率控制）、糖尿病（SGLT2i优先）

2. 药物治疗突破

SGLT2抑制剂（达格列净/恩格列净）：推荐用于所有HFpEF患者（无论糖尿病状态）

ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：LVEF在"中间范围"（41-49%）患者获益明确

MRAs（螺内酯）：选择性用于有明确心肌纤维化证据者

3. 非药物治疗

运动康复：定制化有氧训练（改善峰值耗氧量）

减重干预：BMI>30kg/m²者建议减重5-10%

CPAP治疗：合并中重度睡眠呼吸暂停患者

六、特殊人群管理

1. 老年患者（>75岁）：需评估衰弱状态、谨慎使用利尿剂（防电解质紊乱）、SGLT2i剂量可减半起始

2. 合并房颤患者：优先考虑节律控制（导管消融）、抗凝治疗不可或缺（CHA2DS2-VASc评分≥2）

3. 右心衰竭为主者：重点治疗肺动脉高压（如西地那非）、严格容量控制（联合托伐普坦）

七、随访管理与患者教育

1. 随访监测：每2-3个月评估症状、体重、肾功能、每年复查心脏超声和BNP、关注治疗依从性

2. 患者教育要点：每日体重监测（波动>2kg需就诊）、低钠饮食指导、症状恶化预警信号识别

八、总结与展望

2023版中国专家共识系统梳理了HFpEF诊疗规范，主要亮点包括：提出符合中国人群的表型分类、确立SGLT2i的基础治疗地位、强调多系统共病管理。

未来方向：探索更精准的生物标志物、开发针对心肌纤维化的靶向药物、建立中国人群预后预测模型、临床医师应掌握共识要点，践行个体化诊疗策略，以改善我国HFpEF患者的长期预后。