一、背景与意义

冠心病与心理障碍的共病现象在临床实践中极为常见。《稳定性冠心病合并心理问题基层诊疗共识（2023）》的发布填补了我国基层医疗机构对这类患者诊疗规范的空白。流行病学数据显示，约30-50%的冠心病患者合并焦虑/抑郁症状，这类患者心血管事件风险增加2-4倍，但基层识别率不足20%。共识的制定为基层医生提供了切实可行的筛查、诊断和治疗方案。

二、核心概念与诊断标准

1. 稳定性冠心病合并心理问题的定义

共识明确定义为：经确诊的稳定性冠心病患者同时符合心理障碍（如抑郁障碍、焦虑障碍等）的诊断标准，且两者存在相互影响的病理生理关联。

2. 常见心理问题类型

抑郁症状群（发生率20-30%）、焦虑症状群（发生率15-25%）、躯体化障碍、创伤后应激障碍（PCI术后常见）、睡眠障碍

3. 诊断流程（"双心"诊断模式）

冠心病诊断确认：依据病史、症状、辅助检查

心理筛查：采用PHQ-9（抑郁）、GAD-7（焦虑）量表

严重程度评估：轻度：量表评分5-9分、中度：10-14分、重度：≥15分

排除其他疾病：甲状腺功能异常、神经系统疾病等

三、病理机制与风险评估

1. 生物学机制

自主神经失调：交感神经过度激活

下丘脑-垂体-肾上腺轴紊乱：皮质醇水平升高

炎症反应增强：IL-6、TNF-α等炎症因子升高

内皮功能障碍：一氧化氮生物利用度下降

2. 临床风险矩阵

共识提出"双心风险分层"：

心血管风险：根据GRACE评分等

心理风险：根据症状持续时间和功能损害程度、双重高风险患者需优先干预

四、基层诊疗方案

1. 非药物治疗

认知行为治疗（CBT）：每周1次，6-8次疗程

运动处方：有氧运动（如快走）30分钟/日，每周5次

放松训练：呼吸训练、渐进性肌肉放松

健康教育：疾病认知、药物依从性指导

2. 药物治疗原则

SSRIs类药物首选：舍曲林（25-50mg起始）、艾司西酞普兰（5-10mg起始）

注意事项：避免使用三环类抗抑郁药（心血管不良反应）、关注QT间期变化（尤其合用抗心律失常药物时）、6-8周评估疗效

3. 中西医结合方案

中药调理：气滞血瘀型：血府逐瘀汤加减、肝郁脾虚型：逍遥散加减

针灸治疗：内关、膻中等穴位

五、转诊指征与随访管理

1. 转诊标准（满足任一条）：自杀风险评估阳性、药物治疗效果不佳（8周无效）、诊断不确定的复杂病例、需要心理专科会诊的其他情况

2. 基层随访方案

随访频率：首月每周1次、稳定后每月1次

监测内容：心电图（关注QTc）、肝功能（用药后1个月复查）、症状评分（PHQ-9/GAD-7）

六、共识亮点与临床启示

筛查工具本土化：推荐适合基层的简化量表

治疗路径清晰：给出分步处理流程图

药物选择务实：考虑基层可及性

强调团队协作：建议建立"基层医生-心理师-家属"联盟

七、实施挑战与对策

认知不足→加强基层培训

时间有限→优化就诊流程

药物顾虑→提供用药指导手册

随访困难→利用信息化平台

该共识的推广应用将显著提升基层医疗机构对冠心病患者心理问题的识别率和规范治疗率，最终改善患者预后和生活质量。建议基层医生掌握核心内容，在实践中灵活运用。