一、前言

随着动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发病率的不断攀升，他汀类药物作为降脂治疗的基石药物，在心血管疾病的一级和二级预防中发挥着不可替代的作用。然而，临床实践中他汀不耐受现象日益受到关注，成为影响治疗效果的重要因素。《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》的发布为临床医生提供了系统性的指导，本文将对该共识进行详细解读。

二、他汀不耐受的定义与流行病学

共识将他汀不耐受定义为"患者无法耐受他汀类药物治疗所需剂量，导致治疗中断或减量，从而无法达到预期的降脂目标"。这一概念强调了两方面内容：一是客观存在的药物不良反应，二是对治疗效果的实际影响。

流行病学数据显示，不同研究中他汀不耐受的发生率差异较大（5%-30%），这种差异主要源于诊断标准的不统一。在临床实践中，真实发生率约为5%-10%，而"伪不耐受"（即非药物本身引起的主观不适）占相当比例。

三、他汀不耐受的临床表现与诊断

1. 临床表现

他汀不耐受主要涉及以下几个系统：

肌肉相关症状：最为常见，包括肌痛（不伴肌酸激酶升高）、肌炎（伴肌酸激酶升高）和罕见的横纹肌溶解

肝脏毒性：表现为转氨酶升高，通常为一过性

新发糖尿病风险：长期使用可能轻度增加糖尿病风险

神经系统症状：如头痛、失眠等，证据尚不充分

胃肠道反应：如腹痛、便秘等

2. 诊断标准

共识提出了实用的诊断流程：

症状评估：明确症状与他汀用药的时间关系

实验室检查：肌酸激酶、肝功能等指标检测

停药观察：症状是否缓解

再挑战试验：低剂量或换用其他他汀后症状是否再现

重要提示：诊断需排除其他可能导致类似症状的疾病，如甲状腺功能减退、维生素D缺乏等。

四、他汀不耐受的危险因素

共识指出以下人群发生他汀不耐受的风险较高：

人口学因素：女性、高龄（>75岁）、亚裔

临床状况：低体重指数、肾功能不全、肝功能异常、多系统疾病

合并用药：经CYP3A4代谢的药物（如钙离子拮抗剂、抗真菌药等）

遗传因素：SLCO1B1基因多态性

生活方式：酗酒、剧烈运动

五、他汀不耐受的临床管理策略

1. 排除伪不耐受

首先需鉴别真正的不耐受与伪不耐受，后者多源于患者心理因素或媒体负面报道的影响。充分沟通和教育至关重要。

2. 调整治疗方案

对于确诊的他汀不耐受患者，可采取以下策略：

剂量调整策略：

减少剂量（如半量或1/4量）

间歇给药（如每周2-3次）

换用其他他汀：

选择代谢途径不同的他汀（如氟伐他汀、匹伐他汀）

选择亲水性他汀（如普伐他汀、瑞舒伐他汀）

联合治疗方案：

他汀+依折麦布

他汀+PCSK9抑制剂

他汀+胆酸螯合剂

3. 非他汀类药物选择

对于完全不能耐受他汀的患者，可考虑：

依折麦布

PCSK9抑制剂

贝特类药物（尤其合并高甘油三酯血症）

胆酸螯合剂

新型降脂药物（如英克司兰等）

4. 辅助治疗措施

补充辅酶Q10（证据有限）

维生素D补充（针对缺乏者）

生活方式干预（饮食控制、运动）

六、特殊人群管理

1. 老年人

更易发生不良反应，建议从最小剂量开始，缓慢滴定，密切监测。

2. 慢性肾脏病患者

需根据肾功能调整剂量，阿托伐他汀和氟伐他汀在肾功能不全时无需调整剂量。

3. 肝功能异常患者

轻度异常（<3倍ULN）可谨慎使用，严重肝病禁用。

七、患者教育与长期随访

共识强调医患沟通的重要性：

解释他汀治疗的获益与风险

设定合理的治疗预期

定期随访监测（症状、CK、肝功能等）

建立良好的用药依从性

八、总结

《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》为临床实践提供了系统性的指导方案。正确识别和处理他汀不耐受，既能保障患者安全，又能确保降脂治疗的持续性，最终改善ASCVD患者的长期预后。临床医生应掌握共识要点，个体化评估每位患者，实现血脂管理的优化治疗。