患者男性，67岁，因"胸闷7 d，再发加重10 h"于2023年2月9日入院。患者于7 d前无明显诱因出现胸闷不适，主要位于胸骨左缘，持续约10 min，伴气短，休息后症状稍缓解，期间发作数次。于10 h前上述症状再发加重，持续无缓解，遂来院就诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压170/90 mmHg，口服培哚普利治疗，血压控制尚可；2型糖尿病病史20年，皮下注射胰岛素治疗，血糖控制不佳。个人史：吸烟史45年，平均6支/d，未戒烟；饮酒史10年，已戒酒。

入院查体：体温36.5℃，脉搏70次/min，呼吸19次/min，血压119/68 mmHg，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界左大，心率70次/min，律不齐，可闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体正常，双下肢无水肿。

实验室检查(参考值)：血肌钙蛋白T 382 ng/L(0～14 ng/L)，血肌红蛋白89.40 ng/L(28～72 ng/L)，肌酸激酶MB同工酶7.07 ng/L(0～4.87 ng/L)，血清总胆固醇6.25 mmol/L(0～5.18 mmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇4.72 mmol/L(0～3.37 mmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇0.68 mmol/L(1.04～1.55 mmol/L)，三酰甘油2.78 mmol/L(0～1.7 mmol/L)，N末端B型利钠肽原1 243 pg/ml(0～125 pg/ml)，糖化血红蛋白10.1%(4%～6%)，尿葡萄糖4＋，尿蛋白1＋。

心电图：窦性心律，频发室性期前收缩并见连跳，ST-T改变。超声心动图：左心扩大，左心室节段性室壁运动异常，室间隔增厚，左心室射血分数40%。

入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，KillipⅠ级；2、高血压2级(极高危)；3、心律失常，频发室性期前收缩；4、2型糖尿病；5、高脂血症。

急诊给予阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg口服，肝素2 000 IU静脉推注再以10 IU/min静脉泵入抗凝等处理后，转入重症医学科进一步治疗。转入后予以抗血小板(阿司匹林100 mg/d，替格瑞洛90 mg每日2次)、降脂、降糖、抗凝等治疗，患者胸痛、胸闷症状缓解，评估GRACE评分159分，危险分层为高危。于入院后第20小时行冠状动脉造影检查，术中患者出现胸闷、喘气和血压降低，考虑心肌缺血引发的心力衰竭及心原性休克，遂经股动脉穿刺植入主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)导管(40CC)，冠状动脉造影示右冠状动脉近端狭窄70%，中、远段狭窄80%，左主干狭窄90%，前降支中段狭窄90%，回旋支近段狭窄95%，回旋支远段慢性完全闭塞。心血管内外科会诊评估后考虑该患者糖尿病20余年，左主干及三支病变，心功能差，SYNTAX评分35分，EuroSCOREⅡ评分13分，行冠状动脉旁路移植术生存率获益优于冠状动脉支架置入术，但外科手术风险也较高，因此提出以下建议供家属选择：1、1周后行冠状动脉旁路移植术；2、体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)辅助下行冠状动脉介入术。

患者持续IABP辅助循环，并以肝素持续静脉泵入抗凝治疗，同时动态监测凝血功能。在患者家属考虑下一步治疗方案期间，患者出现进食后呕吐及脐周绞痛等消化道症状，疼痛较剧烈，间断缓解。为排除胰腺炎、缺血性肠病(ischemic bowel disease，IBD)等急腹症，查血浆D-二聚体3.38 mg/L，大血管增强CT示肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)、双侧髂动脉、双下肢动脉、降主动脉、腹主动脉多发钙化斑块及狭窄、腹主动脉和双侧髂总动脉多发穿透性溃疡，床旁肝胆胰脾彩超、血浆淀粉酶、脂肪酶未见明显异常。经消化科及心外科会诊，考虑患者腹痛可能由胃肠痉挛及腹主动脉溃疡引起，但不排除IBD可能，建议继续动态观察明确病因，给予护胃、解痉、降压、稳定心率等治疗后症状稍缓解。植入IABP后第3天(2月12日)，患者再诉腹痛，查体：腹肌紧张，上腹深压痛，无反跳痛，肠鸣音明显减弱，为排除IBD复查大血管增强CT示肝内、门脉系统、腹腔、部分肠壁、肠系膜上静脉新增大量积气，SMA开口处强钙化斑块，SMA主干显影良好，SMA远端多个分支发现血栓(图1)，查部分凝血活酶时间(APTT)35.9 s(参考值23.9～31.9 s)，D-二聚体26.7 mg/L，血红蛋白137 g/L，白细胞15.53×109/L，血小板77×109/L。

图1 患者腹部增强CT

经普外科会诊后考虑IBD，给予禁食、胃肠减压、解痉、改善肠道循环、气管插管接呼吸机辅助呼吸、增加肝素用量、减少IABP球囊充气量以增加肠系膜动脉供血，但患者病情仍持续恶化，复查白细胞介素6高达24 354 pg/ml，降钙素原2.608 ng/ml，血乳酸22.51 mmol/L，考虑存在严重炎症风暴、代谢性酸中毒、肝肾功能恶化和脓毒症休克等情况，遂给予连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流降低炎症因子、抗感染及血管活性药物治疗，然而炎症风暴、内环境紊乱及循环不稳仍难以改善，家属要求放弃治疗，患者于IABP术后第4天死亡。

病例来源：刘浩, 吴明祥, 钟志林, 等. 急性心肌梗死主动脉内球囊反搏术后发生缺血性肠病一例[J]. 中国心血管杂志, 2024, 29(1): 73-75. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2024.01.013.