一、一般资料

患者，男性，42岁，于2020年4月17日以"间断胸闷8年，加重半个月"为主诉入院。

现病史：患者入院前8年间断出现活动后（步行500 m）胸闷不适，伴夜间阵发性呼吸困难，不伴胸痛、放射痛，无头痛、头晕，无黑矇、晕厥等，休息后症状改善，就诊本院门诊。考虑HF，予规律服用厄贝沙坦氢氯噻嗪、比索洛尔、马来酸左旋氨氯地平等治疗。上述症状仍间断出现。此次入院前半个月再次出现上述症状，轻微活动（爬楼2层）后即出现胸闷、气短不适，伴夜间阵发性呼吸困难，偶伴心悸，于本院急诊就诊。

既往史：高血压病史20年余，最高血压180/130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），曾于外院进行继发性高血压的筛查，排除继发性高血压诊断后一直规律服用降压药；糖尿病病史8年，应用口服降糖药（瑞格列奈）控制血糖；否认高脂血症病史；否认结核等其他传染病史；预防接种史随当地；否认手术外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。

个人史：否认有害物质、毒物接触史，否认性病、冶游史，否认吸烟、饮酒史。

家族史：父亲已故，母亲患高血压病，兄弟姐妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。

婚育史：适龄婚育，爱人健康，生育1子，子健康。

入院体格检查：体温36.5℃，脉搏95次/min，呼吸25次/min，血压159/124 mmHg，身高185 cm，体重120 kg。双肺呼吸音增粗，可闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏相对浊音界扩大，心律齐，S1减弱，S2减弱，P2<a2，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢可凹性水肿。余体格检查阴性。

二、检查

（一）化验

入院后（2020年4月17日）查心肺五项：肌钙蛋白I<0.05 ng/ml，血清肌酸激酶同工酶1.9 ng/ml，肌红蛋白80.8 ng/ml，B型钠尿肽533 pg/ml，血浆D-二聚体427 ng/ml；血糖8.7 mmol/L；糖化血红蛋白8.4%；血脂LDL-C 2.95 mmol/L，血钾3.4 mmol/L，末次（2020年4月20日）复查血钾3.7 mmol/L。血尿便常规、肝肾功能、凝血四项、甲状腺功能检查未见明显异常。

（二）影像学检查

1．心电图：窦性心律，96次/min，V5 R/S≤1，Ⅲ、aVF呈QS型或rS型，T波改变。

2．24 h动态心电图：窦性心律；偶发房性早搏；偶发交界性早搏，呈交界性心动过速，偶发多形室性早搏，偶呈短阵室性心动过速，间断T波低平。

3．超声心动图：全心增大，室间隔及左室游离壁增厚，且大部分室壁运动减低，左室射血分数明显减低，二尖瓣少-中量反流，左室舒张功能减低，肺动脉高压（轻-中度），左室舒张末直径（left ventricular end-diastolic diameter，LV-Dd）65 mm，左房收缩末直径（left atrial end-systolic diameter，LA-Ds）54 mm，室间隔舒张末厚度（interventricular septum end-diastolic thickness，IVS-Td）13 mm，左心室后壁舒张末厚度（left ventricular posterior wall end-diastolic thickness，LVPW-Td）13 mm，右室舒张末直径（right ventricular end-diastolic diameter，RV-Dd）45 mm，右房收缩末直径（right atrial end-systolic diameter，RA-Ds）45 mm，左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）15%。

4．胸部X线片：双侧肋膈角变钝，肺淤血，肺无实变，主动脉结宽，肺动脉段平，心影明显增大，考虑左心受累疾患，心功能不全。

5．冠脉CTA：冠状动脉粥样硬化改变，左主干及前降支轻度狭窄，左心室增大，肌壁偏厚。

6．睡眠呼吸监测：睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hyponea index，AHI）23.3次/h，最低血氧饱和度84%，总呼吸暂停次数157次，平均暂停时间22 s，最长暂停时间58.5 s，考虑中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

7．双侧肾动脉CT增强扫描、双侧肾上腺CT增强扫描：未见明显异常。

（三）运动能力评估

6分钟步行试验（6-minute walk test，6MWT）：实测步行距离为395 m，达预计值58.07%；最高代谢当量4.0 METs，达预计值34.71%。静息心率99次/min，1 min时心率110次/min，最高心率127次/min。

（四）肌力测试评估

1次重复最大力量（1 repetition maximum，1-RM）：上肢60 kg，下肢65 kg，核心60 kg。

三、诊断与鉴别诊断

1．诊断：

高血压3级（极高危），高血压性心脏病，心脏扩大，肺动脉高压（轻-中度），心律失常，房性早搏，交界性早搏，交界性心动过速，室性早搏，阵发性室性心动过速，心功能不全，心功能Ⅲ级（NYHA分级）；（2）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；（3）2型糖尿病；（4）冠状动脉粥样硬化；（5）低钾血症。

2．鉴别诊断：

（1）肥厚型心肌病。特征为心室壁呈不对称性肥厚，常侵及室间隔，心室内腔变小，左心室血液充盈受阻，左心室舒张期顺应性下降，可能与遗传等有关。临床同样可表现为HF症状，体格检查可发现心尖搏动增强，心电图有左室劳损表现，但心脏超声检查可明确其不对称肥厚，且起病年龄一般较早，无高血压史等可鉴别。（2）嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤往往位于肾上腺的髓质，患者在高血压的时候可能会出现头痛、出汗、恶心、呕吐等伴随症状，一般通过血和尿的儿茶酚胺以及肾上腺的检查，包括CT、核磁等可鉴别。（3）原发性醛固酮增多症。由于肾上腺肿瘤或者增生导致醛固酮分泌增加造成，往往表现为血压升高，同时伴有多尿或者是尿比重下降，发作时可能有肌无力、手足搐搦、低血钾等表现。实验室检查可以发现血和尿醛固酮增高以鉴别。

四、治疗

1．药物治疗：

入院后给予米力农、左西孟旦、托拉塞米、螺内酯、重组人脑利钠肽、硝酸酯、厄贝沙坦氢氯噻嗪、马来酸左旋氨氯、二甲双胍、达格列净、利拉鲁肽、阿托伐他汀钙、阿司匹林、依诺肝素、沙库巴曲缬沙坦、酒石酸美托洛尔等药物强心、利尿、降压、降糖、降脂、抗凝、抗血小板、改善心功能、抑制心室重构、减少心肌耗氧量等药物治疗，并监测血压、血糖、血钾变化，出院后以改善心脏重构、降低再入院率、降低死亡率为目的，根据患者血压、心率等情况调整药物种类及剂量，逐渐增加沙库巴曲缬沙坦及β受体阻滞剂的剂量，心功能好转后停用托拉塞米、门冬氨酸钾镁及伊伐布雷定。具体药物治疗方案见 表1 。

                          表1 患者药物治疗方案

2．运动康复治疗：

患者入院后无新发或再发胸痛，无新发严重心律失常或心电图改变，心肌损伤标志物水平没有进一步升高，心功能逐渐改善，病情处于稳定状态。根据美国心脏病协会危险分层标准 ^[ 3 ]（ 表2 ）对患者进行运动风险评估，判断患者危险级别C级；根据6MWT结果实测步行距离为395 m，最高代谢当量4.0 METs，肌力测试上肢1-RM 60 kg，下肢1-RM 65 kg。出院前在心电、血压监护下给予患者1次指导适应阶段运动康复训练，训练内容包括床旁坐位5 min、室内步行1 min，训练过程中及结束后心电、血压平稳，随后患者于心内科出院，于心脏康复门诊进行二期康复，根据6MWT平均步行速度，结合危险分层、Borg自觉疲劳评分量表评分制定运动处方，设定初始步行速度（km/h）=6MWT的平均步行速度×50%，训练过程中患者运动耐受性良好，结合患者Borg评分逐渐增加运动强度。2020年7月6日行心肺运动试验，峰值耗氧量20.05 ml/（min·kg），达预计值67%，峰值代谢当量5.5 METs，无氧阈心率102次/min，乳酸阈心率111次/min，峰值心率125次/min，检查后再次调整运动处方，训练时心率维持在100~110次/min之间，Borg评分（6~20级）控制在12~14。具体运动训练方案见 表3 。

表2 美国心脏病协会危险分层标准

注：NYHA为纽约心脏病协会；ECG为心电图

表3 患者运动康复方案

五、治疗结果、随访及转归

患者出院后44 d（2020年6月9日）门诊复查，血钾3.0 mmol/L，肾功能、凝血功能检查正常。超声心动：LV-Dd 57 mm，LA-Ds 40 mm，IVS-TD 13 mm，LVPW-Td 12 mm，RV-Dd 39 mm，RA-Ds 39 mm，LVEF 51%。患者出院后3个月（2020年7月28日）复查，BNP、肾功能、电解质检查正常。超声心动图：LV-Dd 56 mm，IVS-TD 12 mm，LA-Ds 41 mm，LVPW-Td 11 mm，RV-Dd 39 mm，RA-Ds 35 mm，LVEF 53%。出院半年后（2020年11月3日）复查，血脂：LDL-C 3.62 mmol/L，肌酸激酶、肝肾功能、电解质检查正常。超声心动图：LV-Dd 56 mm，LA-Ds 41 mm，IVS-TD 12 mm，LVPW-Td 11 mm，RV-Dd 38 mm，RA-Ds 39 mm，LVEF 53%。出院后１年（2021年5月21日）复查，LDL-C 2.59 mmol/L，血糖、糖化血红蛋白、血常规、NT-proBNP、肌酸激酶、肝肾功能、电解质检查正常。超声心动图：LV-Dd 54 mm，LA-Ds 40 mm，IVS-TD 11 mm，LVPW-Td 11 mm，RV-Dd 37 mm，RA-Ds 39 mm，LVEF 53%。

患者出院后44 d、3个月、半年、1年分别于本院门诊复查，各项指标明显改善，至出院后1年复查时，血压、血糖、血脂、糖化血红蛋白、NT-proBNP、肝肾功能、电解质检查均正常，体重减少10 kg，心脏大小及室间隔厚度恢复正常，心功能恢复至纽约心功能Ⅱ级。心脏超声各指标变化见 表4 。

表4 患者出院后1年内心脏超声各参数变化

文章来源：史宏岩，赵晨颖，陈丽珠.高血压性心脏病心脏康复治疗1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2024（2024-06-06）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr20231015-03601.