一、一般资料

患者，女性，68岁。因"间断泡沫尿25年，加重伴血压控制不佳1个月"于2023年2月1日收入我院老年病内科。

患者25年前尿中出现大量泡沫，伴颜面及双下肢水肿，尿常规蛋白3+，潜血4+，红细胞满视野，血肌酐90 μmol/L。外院诊断为"慢性肾小球肾炎"，予利尿剂、百令、黄葵等药治疗。

20年前发现高血压，血压最高180/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），曾服用贝那普利、卡托普利、呋塞米等药物，血压控制于140/80 mmHg左右。

14年前因水肿加重就诊于外院，予醋酸泼尼松50 mg、1次/d口服，2个月内规律减量至停药，尿中泡沫减少，水肿消退，后间断服用肾炎康、中药汤药治疗。后监测血肌酐逐渐上升，2年前血肌酐160 μmo1/L，5个月前血肌酐180 μmo1/L。

2个月前发热39.4℃，伴咳嗽、咳痰，新冠抗原阳性，服用布洛芬0.3 g、1次/d，4~5 d后体温正常，后出现大量泡沫尿，眼睑及双下肢水肿，尿量减少，血压最高205/80 mmHg，伴头痛、头晕，在倍他乐克缓释片47.5 mg、1次/d，厄贝沙坦150 mg、1次/d基础上加用硝苯地平缓释片40 mg、1次/d，收缩压波动于150~180 mmHg。

1个月前查尿蛋白+/-，血肌酐200~208 μmol/L，尿素氮14.89~17.91 mmo1/L。为进一步诊治收住入院。

既往：2年前步行时间断出现左下肢疼痛。否认冠心病、糖尿病、脑血管病。

体格检查：体温36.4℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压（左）161/87 mmHg，（右）157/83 mmHg，体重指数25 kg/m ²。神清，肾病面容，全身皮肤黏膜苍白，结膜苍白，未见颈静脉怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛，肠鸣音3次/min，右肾动脉听诊区可闻及杂音；双下肢轻度对称可凹性水肿。右侧足背动脉搏动正常，左侧足背动脉未触及。

二、检查

血红蛋白浓度93 g/L，正细胞、正色素性贫血。

尿常规：蛋白++，红、白细胞阴性。尿钠排泄分数3%。

便常规+潜血：阴性。

贫血五项：血清铁7.7 μmol/L，铁蛋白44 ng/ml，转铁蛋白饱和度18.33%。红细胞沉降率20 mm/1hr。

生化（2月1日）：血肌酐223 μmol/L，估测肾小球滤过率18.9 ml/（min·1.73m 2），尿素氮15 mmol/L，尿酸601 μmol/L，血钾4.35 mmol/L，白蛋白34.5 g/L，肌酸激酶同工酶0.7 ng/ml，高敏肌钙蛋白I 6.2 ng/L，钠尿肽88 pg/ml；低密度脂蛋白胆固醇2.31 mmol/L。

生化（2月3日）：血肌酐256 μmol/L，估测肾小球滤过率15 ml/（min·1.73m 2），尿素氮15 mmol/L。D-二聚体0.25 mg/L。糖化血红蛋白5.8%。24 h尿蛋白定量2.09 g/24 h。

肾早损：尿微量白蛋白1340 mg/L，尿转铁蛋白63 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐1668 mg/g。皮质醇节律（-）。甲状腺功能（-）。立卧位醛固酮/肾素（-）。抗核抗体1:320；抗ENA抗体（-）。

免疫球蛋白、补体：正常。抗中性粒细胞胞浆抗体、抗肾小球基底膜抗体（-）。抗磷脂酶A2受体抗体（-）。血尿蛋白电泳、血尿免疫固定电泳、血尿游离轻链（-）。感染筛查（-）。

肿瘤标记物：鳞状细胞癌相关抗原2.5 ng/ml↑，细胞角蛋白19片段5.34 ng/ml↑，胃泌素释放肽前体141.1 pg/ml↑。

胸部CT平扫：感染性支气管炎，右肺上叶实性结节，右肺中叶慢性炎症改变，纵隔多发轻度肿大淋巴结，反应性增生可能。

     24 h动态血压：白天血压123~189/54~89 mmHg，平均150/68 mmHg。夜间血压112~162/51~73 mmHg，平均135/62 mmHg。24 h动态血压平均值145/66 mmHg。心率79~102次/min。

    泌尿系超声：右肾大小7.8 cm×4.1 cm，实质厚0.8 cm，左肾大小8.6 cm×4.9 cm，实质厚1.2 cm，双肾实质回声增强，内部结构欠清。双肾、输尿管、膀胱未见积水及梗阻征象。结论：双肾偏小、双肾弥漫性病变。

    双肾动脉、静脉超声：左肾动脉主干最大流速1.5 m/s，肾内动脉血流充盈差。右肾动脉主干最大流速3.89 m/s，肾内动脉血流充盈差。左肾静脉可见附壁血栓样回声，管腔内血流充盈差。右肾静脉未见血栓征象。结论：右肾动脉主干狭窄（>70%），左肾静脉附壁血栓。

    肾动态显像：肾小球滤过率（左）11 ml/min，（右）13 ml/min，总24 ml/min。结论：双肾血流灌注减低，功能严重受损。

    下肢动脉超声：左侧髂总动脉管腔狭窄>75%。踝肱指数（ABI）：左下肢0.78，右下肢1.10。

三、诊断与鉴别诊断

    诊断：

    高血压病3级、很高危，慢性肾脏病G4A3、急性肾损伤、肾性贫血、矿物质-骨代谢异常，慢性肾小球肾炎，右肾动脉狭窄，左髂动脉狭窄，左肾静脉血栓，高尿酸血症，脂蛋白代谢紊乱。

    鉴别诊断：

    1．高血压病因：患者服用多种降压药物血压控制不佳，需考虑继发性高血压；患者多年慢性肾病病史，目前慢性肾脏病4期，肾动脉超声提示右肾动脉狭窄>70%，考虑存在肾性高血压、肾血管性高血压。患者无满月脸、水牛背、皮肤紫纹等表现，皮质醇节律正常，不考虑皮质醇增多症；无心悸、多食、易激惹、消瘦等表现，甲状腺功能正常，不考虑甲状腺功能亢进症；血钾正常，立卧位醛固酮/肾素正常，不考虑醛固酮增多症。

    2．慢性肾脏病、急性肾损伤病因：蛋白尿多年，目前中等程度蛋白尿，存在肾小球、肾小管损伤，无肿瘤、自身免疫疾病等继发性肾病证据，考虑原发肾小球肾炎。肾血管超声提示左肾静脉附壁血栓、右肾动脉主干狭窄，近期服用布洛芬，无肾前性、肾后性肾损伤证据，考虑急性肾损伤与肾静脉血栓、肾动脉狭窄、药物、高尿酸血症有关。

    3．肾动脉狭窄病因：老年女性，存在高血压、血脂异常等动脉粥样硬化危险因素，血管超声提示外周血管多发粥样硬化，红细胞沉降率、抗ENA抗体正常，考虑动脉粥样硬化引起的狭窄可能大。

四、治疗

    1．患者血压控制不佳，逐步调整降压药物种类和剂量。使用贝尼地平8 mg、1次/d，卡维地洛12.5 mg、2次/d，特拉唑嗪2 mg、1次/晚，坎地沙坦2 mg、1次/d，吲达帕胺1.25 mg、1次/d，患者血压仍控制不佳，最高196/90 mmHg，血肌酐上升趋势，最高309 μmol/L。考虑患者为难治性高血压，右肾动脉狭窄、缺血性肾脏病药物治疗效果不佳，与患者及家属充分沟通治疗方案、获益及风险后，决定行肾动脉血运重建治疗。

    肾动脉造影可见右肾动脉主干近端狭窄70%~80%，右肾萎缩，实质显影差，左肾动脉狭窄轻度狭窄约40%，血流通畅。于右肾动脉置入一枚5 mm×19 mm支架后造影示支架通畅，右肾显影明显改善（ 图1 ）。

    患者存在左下肢间歇性跛行，下肢动脉超声、ABI支持存在左髂动脉狭窄。行髂动脉造影，可见左髂动脉重度狭窄约80%，置入1枚8 mm×40 mm支架后造影示左髂动脉血流通畅，血运较前明显改善（ 图2 ）。

    介入治疗后，监测血肌酐从术前309 μmol/L逐渐下降，术后第8天血肌酐234 μmol/L。降压治疗方案调整为：卡维地洛12.5 mg、2次/d，贝尼地平8 mg、1次/d，坎地沙坦2 mg、1次/d，特拉唑嗪2 mg、1次/晚，血压105~155/50~79 mmHg，较术前明显好转。

    2．抗栓治疗：支架术后加用波立维75 mg、1次/d抗血小板治疗，患者存在肾静脉血栓，给予艾多沙班15 mg、1次/d抗凝治疗，监测ADP 58.37%，抗Xa因子活性0.05 IU/L（谷值），0.42 IU/L（峰值）。

    3．慢性肾脏病一体化治疗：（1）肾性贫血：速力菲0.2 g、1次/d，维生素C 0.1 g、1次/d，血压平稳后考虑加用罗沙司他；（2）矿物质-骨代谢异常：司维拉姆0.8 g、3次/d，骨化三醇0.25 μg、1次/d；（3）高尿酸血症：别嘌醇缓释胶囊250 mg、隔日1次；（4）高同型半胱氨酸血症：叶酸1.25 mg、1次/d；血脂异常：阿托伐他汀10 mg、1次/晚。

五、治疗结果、随访及转归

    3个月后随访：降压药调整为卡维地洛12.5 mg、2次/d，贝尼地平8 mg、1次/d，坎地沙坦2 mg、1次/d，血压105~145/50~79 mmHg，心率70~90次/min，活动时左下肢无疼痛。

    尿常规：蛋白+，余未见异常。24 h尿蛋白定量1.23 g。

    血红蛋白浓度100 g/L。

    生化：血肌酐224 μmol/L，尿酸370 μmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.36 mmol/L。

    双肾超声：右肾大小8.7 cm×4.1 cm，实质厚1.0 cm，左肾大小8.4 cm×4.5 cm，实质厚1.1 cm。右肾长径及实质厚度较术前增加。双肾动静脉及下肢动脉超声：右肾动脉支架植入术后，双肾动脉未见狭窄，双肾静脉未见明显血栓，左侧髂总动脉支架植入术后、血流通畅。

    患者血压基本达标，肾功能稳定，尿蛋白较前减少，血尿酸、低密度脂蛋白胆固醇较前下降；肾静脉血栓消失，肾动脉、髂动脉支架通畅，间歇性跛行缓解。目前该患者仍在持续随访中。

文章来源：刘美，闫子光，付志方，等.难治性高血压合并慢性肾脏病1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2024（2024-04-29）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr20230929-02418.