一．一般资料

患者，男性，23岁，职工，于2021年6月16日以"间断头晕10年余，加重1周"为主诉入院。

现病史：

患者于10年前，无明显诱因出现头晕伴颈部发紧症状，呈间断发作，就诊于当地诊室，监测血压升高，血压值达180/140mmHg，口服中药降压治疗，血压降至130~140/90~100mmHg，后自行停用中药，未系统监测血压。

2年前间断出现头晕、颈部发紧、夜尿增多、泡沫尿等症状，未予系统诊治。

近1周患者监测血压波动于180~200/120~160mmHg，患者自发病以来，有夜间睡眠打鼾、呼吸暂停，精神正常，饮食正常，睡眠正常，大便正常，体重无明显变化，门诊以"高血压"收入我院高血压科。

既往史：

否认糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、肾炎肾病等病史；否认过敏史；吸烟4年，平均4支/日；饮酒4年，平均50g/日，膳食偏咸；

入院体格检查:体温36.3 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压192/119mmHg，体质量指数33kg/m^2。有水牛背、向心性肥胖，双肺呼吸音清，未及干湿啰音、胸膜摩擦音，心律齐，未闻及额外心音及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部膨隆，无压痛、反跳痛，双侧肾区无扣痛，双侧桡动脉、肱动脉搏动正常，双侧足背动脉搏动正常，颈动脉、胸主动脉、腹部动脉未闻及杂音，双下肢无水肿。

二、检查

院前心脏超声（2021年6月5日）：室间隔及左室游离壁增厚；左室射血分数正常低限；左室舒张功能减低（左室舒张末径56mm；室间隔17mm；左室后壁16mm；左房内径49mm；左室射血分数51%）；

肾功能（2021年6月15日）：尿素:8.7 mmol/L；肌酐:166 umol/L；尿酸:523 umol/L；钾:3.5 mmol/L；

四肢血压（2021年6月15日）：左上肢血压256/179mmHg、右上肢血压241/178mmHg、左下肢血压未测出、右下肢血压未测出，左PWV 2760cm/s，右PWV 2958cm/s。

三、诊断与鉴别诊断

入院诊断为：高血压；肾功能异常；左室扩大；高尿酸血症。

为筛查高血压继发原因和评估高血压靶器官损伤，完善以下检查，

肝功能、血常规、便常规、凝血功能、心肌酶、甲状腺功能、血沉、C反应蛋白等常规化验未见明显异常。

NT-proBNP 1572 pg/ml；

尿常规：蛋白质3.0g/L；红细胞10/ul；皮质醇（0点）：3.15ug/dl；皮质醇（8点）：9.12ug/dl；皮质醇（16点）：4.14ug/dl；

24h尿生化（2020年6月18日）：24h尿钠:134 mmol/24h；24h尿钾:65 mmol/24h；24h尿微量白蛋白：3816mg/24h。

患者入院前4周未服用降压药物，遂给予维拉帕米缓释片240mg 1/日；特拉唑嗪2mg 1/晚降压治疗，因院前血钾为3.5mmol/L，充分补钾第3日，血钾补充至3.9mmol/L后，

完善卧立位醛固酮/肾素检测，醛固酮/肾素检测结果（卧位）：醛固酮41.2ng/dl；肾素199.8uIU/ml；醛固酮/肾素比值0.21；

醛固酮/肾素检测结果（立位）：醛固酮50.4ng/dl；肾素334.4uIU/ml；醛固酮/肾素比值0.15；促肾上腺皮质激素26.75pg/dl；

检查结果：头颅CT、颈动脉彩超、肾上腺CT、胸部CT等未见明显异常；

睡眠呼吸监测：符合轻度以低通气为主的阻塞性睡眠呼吸暂停的表现；

夜间缺氧程度：中度；

核素肾功能显像：1.双肾肾小球滤过功能中度减低（左肾eGFR 24.3右肾eGFR 25.11总肾eGFR 49.41）。因肌酐值、肾素值升高，肾动脉彩超示左侧肾动脉开口显示不清，经充分水化后完善肾动脉CTA检查：双肾动脉未见狭窄（图1）；2.复查肾功能（2021年6月19日）：尿素:6.4 mmol/L；肌酐:148umol/L；尿酸:464 umol/L。

结合以上检查，该患者目前无明确继发性高血压原因，考虑原发性可能性大，但不能除外是否存在肾脏相关疾病，

诊断：高血压病3级（极高危）；肾功能异常；双侧肾小球滤过率下降（中度）；蛋白尿；左室扩大；心室肥厚；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（轻度）；高尿酸血症；高脂血症；电解质代谢紊乱；低钾血症；左肾囊肿。

四、治疗

建议患者生活方式干预和药物联合治疗，

生活方式干预：低盐低脂饮食，戒烟限酒，增加运动，控制体重，减轻精神压力；

降压药物：贝尼地平4mg bid；奥美沙坦酯片20mg bid；盐酸阿罗洛尔5mg bid，密切监测血压、心率、肾功能、尿微量白蛋白。

出院后进一步就诊于"天津医科大学总医院肾内科"，

完善肾穿刺活检检查：1.病理诊断（2021年7月8日）：缺血性肾损伤伴血栓性微血管病样病变；肾小球肥大症（图2）。2.电镜诊断（2021年7月14日）：电镜下见2个缺血皱缩的肾小球，基底膜节段性增厚，节段性内皮下间隙轻度增宽，足突大部分融合，未见确切电子致密物沉积（图2）。

结合肾穿刺活检结果，考虑为肾脏损伤与高血压相关，继续口服降压药物治疗，同时对症降肌酐治疗。

五、治疗结果、随访及转归

2021年8月1日（出院后40天）复查肾功能：尿素5.7mmol/L；肌酐154umol/L；尿酸566umol/L；钾离子4.7mmol/L；尿常规：尿蛋白1g/L；NT-proBNP 76pg/ml；血压波动于110~135/70~84mmHg之间。2021年10月1日（出院后100天）复查肾功能：尿素7.4mmol/L；肌酐131umol/L；尿酸563umol/L；钾离子4.4mmol/L；尿常规：尿蛋白1g/L；NT-proBNP 22pg/ml；血压波动于105~132/69~81mmHg之间。

文章来源：石雷雷，徐园园，侴宏达，等.高血压肾损伤一例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2022（2022-02-08）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2022.e00978.