一、主观资料

患者，男性，74岁，2016年7月因"间断胸痛2年、加重1周"就诊。

患者2年前快走时出现胸痛，为闷痛，程度不剧烈，位于胸骨下段后部，拳头大小，疼痛持续约5min，休息后逐渐好转，无左上肢、肩颈部放射痛，与饮食、情绪无关，夜间无发作，当时无头晕、黑矇、晕厥，无乏力、出汗、呼吸困难，无少尿、肢体浮肿，无发热、咳嗽、咯血，无恶心、呕吐、腹痛，胸部皮肤无红肿、皮疹、压痛，无外伤、长期卧床，无骨折、外科手术史，当时社区医院心电图未见异常，血压正常，后未进一步检查，也未再次发作。

1周前上述症状于运动时再发，疼痛程度较前加重，持续约8min，休息后好转，伴出汗，无头晕、黑矇等症状，血压和心电图正常，咨询社区医生后于5d前就诊于第六人民医院，冠状动脉CTA检查提示前降支近段狭窄约70%，今日来社区医院门诊，咨询下一步诊治方案。

患者神清，精神可，饮食可，睡眠正常，大小便正常，体重无变化。

发现血压异常升高15年，血压最高达170/100mmHg（1mmHg=0.133kPa），平时口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片150/12.5mg 1次/d ,血压在120~130mmHg/70~80mmHg范围。

否认脑血管病、糖尿病、血脂异常等病史。预防接种史不详，否认手术外伤史,否认药物、食物过敏史；否认输血史。否认肝炎等传染病史。

出生于沪，长期居住于沪，无疫水疫区接触史。已婚已育，育1女。无家族遗传性疾病。

不吸烟、不饮酒；每日食盐量8g~10g，主食约300g，油脂约40g，肉蛋类约200g；平日快走或慢跑约45min。家

庭和睦，经济情况良好。大专学历，退休后与老伴共同居住。

二、客观资料

体格检查：体温36.2℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压130/80mmHg，身高158cm，体重52kg，腰围86cm，BMI 21kg/m²。神清，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，气管居中，双肺叩诊清，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心尖博动位于第五肋间左侧锁骨中线内0.5cm，范围约2cm，无震颤及心包摩擦感；心界大小正常，心率82次/min，律齐，未闻及杂音及额外音。腹软，无压痛、反跳痛，腹部未闻及血管杂音。双下肢不肿。足背动脉搏动存在，四肢肌力、肌张力正常。

心理及行为因素：冠状动脉狭窄较严重，对此疾病有些担心；对暂时先服药还是去上级医院做冠状动脉造影感到迷茫。愿意配合医生诊治，希望正规治疗。

辅助检查：

我院：心电图正常。六院：胸片：未见明显异常。

六院：冠状动脉CTA：前降支近段狭窄约70%。

冠状动脉CTA因能初步识别冠状动脉有无狭窄及其狭窄程度而应用于临床冠心病的筛查。然而，冠状动脉CTA显示冠状动脉50%~90%的狭窄并不一定代表具有功能意义，2019年ESC指南推荐对CTA显示冠状动脉有明显狭窄者需要进一步功能评价。

根据此患者临床症状和心电图、冠状动脉CTA检查考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳力型心绞痛），但冠状动脉狭窄程度以及后续治疗需行经皮冠状动脉造影术等检查进行功能评价。

三、问题评估

诊断及诊断依据

1．参照2020版《稳定性冠心病基层诊疗指南》^[2]中的诊断标准，该患者第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳力型心绞痛CCS Ⅱ级，高危）。诊断依据：①老年男性患者，摄盐、油脂过量，有高血压；②2年内胸痛发作2次，运动后出现，为胸骨下段后部闷痛，程度不剧烈，持续约5min~8min，休息后逐渐好转；③血压、心电图、胸片正常，冠状动脉CTA检查提示前降支近段狭窄约70%。

2．参照2019版《高血压基层诊疗指南》^[3]中的诊断标准，该患者第二诊断为高血压2级极高危组。诊断依据：①患者发现血压异常升高15年，血压最高达170/100mmHg，达2级，②老年男性，摄盐、油脂过量，用药能控制，未发现继发因素，合并冠心病，考虑极高危组。

四、鉴别诊断及依据

该病例以胸痛为主要症状，需要对胸痛相关疾病进行鉴别诊断。

急性心肌梗死：胸痛部位与心绞痛相仿，但胸痛持续时间更长，程度更重，疼痛持续时间>30min，含服硝酸甘油症状不缓解，常伴有呼吸困难、心力衰竭、休克等症状，心电图提示动态ST-T改变或新发病理性Q波，心肌酶学、TNT明显升高。都与此患者临床特征不符。

肺栓塞：下肢或骨盆深静脉血栓是引起肺栓塞的主要血栓来源。多有外科手术、骨折、妊娠、恶性肿瘤、长期卧床等病史；起病急，胸痛呈胸膜炎性疼痛、心绞痛样疼痛，如累及胸膜时常于吸气时加剧；常伴有呼吸困难，或发绀、咳嗽、咯血，甚至休克等，心电图可见SIQIIITIII,D-二聚体明显升高，与此患者临床特征不符。

主动脉夹层：常见于高血压患者，尤其见于长期血压控制不佳的患者，起病急，突发前胸或胸背部疼痛，可放射至肩背部、腹部、双侧腹股沟及下肢；呈持续性撕裂样或刀割样剧痛；两上肢或上下肢血压相差超过30mmHg。与此患者临床特征不符。

急性气胸：单侧突发胸痛，针刺样或刀割样，可向同侧肩部放射，伴呼吸困难、刺激性咳嗽，张力性气胸时患者烦躁不安、发绀、出冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至意识不清、呼吸衰竭，典型体征为患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失，气管向健侧移位。与此患者临床特征不符。

急性心包炎：可有较剧烈而持久的心前区疼痛，常与发热同时出现，咳嗽、深吸气、仰卧可使疼痛加重；而坐起则使疼痛减轻。部min可闻及心包摩擦音。心电图除avR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。与此患者临床特征不符。

1．存在的危险因素与健康问题

不可控因素：性别（男性），年龄（74岁），高血压。可控因素：摄盐、油脂过量，对疾病的担心.

2．病情评价

①目前胸痛第二次发作，冠状动脉CTA提示前降支近段狭窄70%，冠状动脉狭窄较重，上级医院就诊前需谨防再次发作；如胸痛超过半小时，或伴出冷汗、头晕、黑矇等症状，需要120转至上级医院急诊就诊；避免急性心肌梗死、猝死等情况的发生。

②有高血压15年，目前血压控制可，因病程长有可能出现脑卒中、高血压肾病、心脏扩大等并发症，需要进一步观察和评估。

③患者的依从性：患者受教育情况良好，经济条件较好，家庭和睦，能够坚持药物治疗，能够配合上级医院就诊。

五、问题处理计划

1．诊断计划：

需要完善血常规、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能、BNP、同型半胱氨酸、尿常规等指标；完善24h动态血压监测，24h动态心电图监测、超声心动图、颈部及下肢血管超声、眼底病变等检査，检査是否存在其他部位动脉粥样硬化和靶器官损害。

2．治疗计划

非药物治疗：针对该患者的非药物治疗包括以下几方面。

①合理饮食：应低盐低脂饮食，每日食盐量<6g，每日食用油<25 g ^[3,5]。给予清淡、易消化、富含维生素的饮食，少吃油炸食品、动物内脏等高胆固醇食物；可以少食多餐，避免过饱饮食。避免饮食中有刺激性食物，禁烟、忌酒，不喝浓茶及咖啡，以防过度兴奋引起心跳加快。

②选择适当运动方式：冠状动脉造影术前建议适当步行，避免剧烈运动；待冠状动脉造影术后根据病情逐渐恢复中等强度的有氧运动（每次30min~45 min，5次/周）。

③每天自测血压、心率并记录，注意胸痛、胸闷、泡沫尿等情况，及时咨询及就医，按时按量服药。推荐冠心病合并高血压患者血压降至<140/90mmHg；如能耐受，血压降至<130/80mmHg，应注意舒张压不能降得过低^[3]。

④心理指导：帮助患者预防和缓解精神压力，保持充足睡眠，积极配合制订的治疗方案。

⑤定期随访：每1~3个月随访一次，并监测药物的副作用。

⑥根据冠状动脉造影结果评估风险：对心绞痛症状轻微（CCSⅠ~Ⅱ级）或无症状、正接受药物治疗的患者，若其无创性危险分层提示高危，为改善预后考虑行血运重建时，建议行冠状动脉造影来进行危险分层^[2]。建议此患者上级医院行冠状动脉造影术，必要行支架植入术。

药物治疗：

根据最新的2020版《稳定性冠心病基层诊疗指南》和2019版《高血压基层诊疗指南》，予以口服倍他乐克12.5mg 2次/d和欣康40mg 1次/d缓解症状、改善心肌缺血，口服阿托伐他汀20mg 1次/晚降脂、稳定斑块，口服拜阿司匹林100mg 1次/晚抗血小板聚集，以及口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg/12.5mg 1次/d降压改善预后治疗。

3．治疗结果、随访及转归

1周后冠状动脉造影结果显示前降支近段狭窄约80%，予以支架植入术。后续加用泰嘉75mg 1次/晚口服治疗。每3个月随访1次，随访2年，病情稳定，胸痛症状未再发作，血压血脂达标。

文章来源：方华.冠心病SOAP病例1例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2022（2022-06-01）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2022.e03775.