一、一般资料

患者，男性，62岁，因"胸闷、胸痛9 h"于2020年5月24日急诊入院，

患者入院9 h前无明显诱因突发胸痛，位于心前区及胸骨后，向左上肢及颈部放散，伴胸闷、气短及大汗，恶心并呕吐胃内容物1次，既往否认高血压、糖尿病等病史。

吸烟10年余，约10~20支/d。

入院查体：体温36.5 ℃，脉搏102次/min，呼吸19次/min，血压80/56 mmHg，神清，双肺底明显湿啰音，心率102次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音及心包摩擦音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。

二、检查

入院心电图：窦性心律，I、AVL、V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.1~0.5 mV（图1a）;

入院心肌酶：CK 416 U/L，CK-MB 47 U/L，TnI 4.36 ng/ml；

发病24小时复查心肌酶：CK 982 U/L，CK-MB 63 U/L，TnI >30 ng/ml；

血气分析：PH 7.31、PO2 68 mmHg、PCO2 37 mmHg、SPO2 92%，

血凝常规、D-二聚体未见异常。

三、诊断与鉴别诊断

初步诊断：冠心病，急性前壁、高侧壁ST段抬高型心肌梗死Killip Ⅳ级，心原性休克。

四、治疗

患者入院后给予口服负荷剂量阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg，血氧饱和度降至80%左右，给予无创呼吸机辅助通气，

急诊造影见前降支开口闭塞，于前降支近端植入药物涂层支架1枚（图2），

术中患者血压低，去甲肾上腺素维持下血压在70-80/40-50 mmHg之间，给予行主动脉球囊反搏术（Intra-aortic balloon pump，IABP），术后收入重症监护病房，给予有创机械通气，维持IABP使用及去甲肾上腺素泵入，维持血流动力学稳定。

复查心电图较前明显好转（图1b）；

心脏超声示：左室壁节段性运动异常，左心功能减低，射血分数40%；

胸部CT提示左肺感染明确（图3a），给予左氧氟沙星抗感染。

针对心肌梗死给予阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、美托洛尔缓释片、呋塞米、螺内酯治疗，

经重症监护病房治疗症状好转后转入心内科，转入后发现心率波动于92~120次/min之间(图1c)，患者无胸闷、胸痛、心悸及气短，无发热，血氧饱和度波动于97%~99%之间，

复查心脏超声示：射血分数50%；BNP ：660 pg/ml；

复查血常规:WBC 10.73×109/L，N% 89.1%，

痰培养:肺炎克雷伯菌（+）；CRP :105 mg/L。

针对患者心率过快，初步考虑与心功能不全及合并感染有关，给予加强抗感染、利尿、左西孟旦强心等抗心衰治疗。

患者心率仍波动于95~100次/min左右，为进一步控制患者心率，加用伊伐布雷定2.5 mg日二次口服，心率波动于85~95次/min之间。

患者心肌梗死经治疗后心率稳定，但在转入我科后发现心率再次增快，已给予充分抗感染、抗心衰治疗，心脏超声提示心功能好转，但心率仍异常增快，因此认为患者仍存在未发现的引起心率增快的原因，遂复查D-二聚体、甲功等，发现D-二聚体5.93 mg/L，考虑患者急性肺栓塞不除外，立即行肺动脉CT血管造影提示左肺下叶肺栓塞（图3b）；调整抗栓用药，考虑患者急诊经皮冠脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）手术已经1周余，调整原有阿司匹林加替格瑞洛的双抗策略为利伐沙班15 mg日一次加氯吡格雷75 mg日一次口服，继续阿托伐他汀、美托洛尔缓释片、依伐布雷定以及沙库巴曲缬沙坦治疗，患者心率逐渐稳定于72~80次/min之间（图1d），无胸闷、胸痛，无心悸、气短及呼吸困难，出院前复查D-二聚体1.55 mg/L。

五、治疗结果、随访及转归

经合理抗凝、抗血小板聚集治疗后，患者入院症状明显缓解出院，密切随访无不适。

文章来源：张兴，杨乐，张志，等.急性心肌梗死合并肺栓塞病例报告并文献复习[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2022（2022-02-13）.http://journal.yiigle.com/LinkIn.do?linkin_type=cma&DOI=10.3760/cma.j.cmcr.2022.e01229.